Инструкция Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34

"О налогообложении прибыли и доходов иностранных юридических лиц" (приложение 9, лист 1)
Редакция от 07.04.2000 — Документ не действует

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 июля 1995 г. N 897

ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТРУКЦИЯ
от 16 июня 1995 г. N 34

О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

(в ред. Писем Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672, от 31.12.97 N ВГ-6-06/928; Приказа МНС РФ от 07.04.2000 N АП-3-06/124)

Приложения 1 - 7, Приложение 9, лист 2, Приложения 10 - 11 к Инструкции Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 включены в систему отдельными документами

Приложение N 9
/Annex N 9 to/
к Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

/Annex N 9 to/
Инструкции Государственной
/the Regulation of the State/
налоговой службы Российской
/Tax Service of the Russian/
Федерации от 16.06.95 N 34
/Federation from 1995 N/

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][X][X][X][X][X]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации     199 [ ]
Form 1011DT(1997) (кроме дивидендов / процентов)            
the State Tax Service for a refund of tax withheld in Russia on            
of Russia income (except dividends / interest)            
  Место штампа "ПОЛУЧЕНО"     Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
                 
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                           Код <*>   [ ][ ]  
  Country                           Country code <*>  
                                                   
ИНН в стране регистрации                                                
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
in country of registration                                                
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                
  Authorized representative if any                                
  Полное наименование, адрес, телефон                                              
  Name, address, phone                                              
                                                           
  ИНН                                                  
  Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                            
                                                     
3. Сведения об источнике дохода                                              
  Information about source of income                                          
  Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]

Форма Form 1101DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                   
Перечень видов доходов List of types of income    
N Наименование Type   Наименование Type
01 Дивиденды Dividends 10 Процентный доход по другим ценным бумагам Interest from other paper
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
04 Процентный доход по корреспондентским счетам Interest from corresponding accounts 13 Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества Income from leasings of movable property
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits 14 Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества Income from leasings of real estate
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
15 Премии по прямому страхованию и сострахованию Premiums from direct insurance and coinsurance
07 Процентный доход по корпоративным облигациям Interest from corporate bonds
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
08 Процентный доход по государственным облигациям Interest from state bonds
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
09 Процентный (дисконтный) доход по векселям Interest (discount) from notes
[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
В уполномоченный налоговый орган Заявителя      
For Claimant's foreign Tax authority              
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и      
Double Taxation Convention between the Russian Federation and            
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации     199 [ ]
Form 1011DT(1997) (кроме дивидендов / процентов)            
the State Tax Service for a refund of tax withheld in Russia on            
of Russia income (except dividends / interest)            
  Место штампа "ПОЛУЧЕНО"     Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
                 
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                           Код <*>   [ ][ ]  
  Country                           Country code <*>  
                                                   
ИНН в стране регистрации                                                
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
in country of registration                                                
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                
  Authorized representative if any                                
  Полное наименование, адрес, телефон                                              
  Name, address, phone                                              
                                                           
  ИНН                                                  
  Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                            
                                                     
3. Сведения об источнике дохода                                              
  Information about source of income                                          
  Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011DT(1997)                               Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                   
[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по              
To the State Tax Office                 N [ ][ ][ ][ ][ ]  
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и        
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации     199 [ ]
Form 1011DT(1997) (кроме дивидендов / процентов)            
the State Tax Service for a refund of tax withheld in Russia on            
of Russia income (except dividends / interest)            
  Место штампа "ПОЛУЧЕНО"     Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
                 
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                           Код <*>   [ ][ ]  
  Country                           Country code <*>  
                                                   
ИНН в стране регистрации                                                
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
in country of registration                                                
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                
  Authorized representative if any                                
  Полное наименование, адрес, телефон                                              
  Name, address, phone                                              
                                                           
  ИНН                                                  
  Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                            
                                                     
3. Сведения об источнике дохода                                              
  Information about source of income                                          
  Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           
6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office    
  Подлежит возврату                                            
                Сумма цифрами [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]      
                                                           
  Сумма прописью                                              
                                                           
                                                           
  Начальник / Зам. начальника                       Печать        
  Госналогинспекции                                        
                                                           
                    Подпись                                
                                                           
                                                           
  Возврат произведен                                            
                Сумма [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                        
                                                           
  Подпись должностного лица         Дата                              
                                                   
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
                                                           
[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)    
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52                
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23          
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и      
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                
Форма 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации     199 [ ]
Form 1011DT(1997) (кроме дивидендов / процентов)            
the State Tax Service for a refund of tax withheld in Russia on            
of Russia income (except dividends / interest)            
  Место штампа "ПОЛУЧЕНО"     Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления
                 
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                           Код <*>   [ ][ ]  
  Country                           Country code <*>  
                                                   
ИНН в стране регистрации                                                
Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
in country of registration                                                
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                                
  Authorized representative if any                                
  Полное наименование, адрес, телефон                                              
  Name, address, phone                                              
                                                           
  ИНН                                                  
  Identification tax number [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                            
                                                     
3. Сведения об источнике дохода                                              
  Information about source of income                                          
  Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][ ][X][X][X][X][X]

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
          Страна                       Код Country code      
Full residential address                           [ ][ ][ ]
          Country                            
Номер счета                                                
Number of Bank account     [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]  
                                               
  Заявляю, что:                                                    
  I declare that                                                    
  - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
  - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner
                                                           
  Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                          
  I hereby confirm that the information provided herewith is accurate                      
                                            Должность
                                          Occupation
  Печать                                     Имя  
  Stamp                                     Name  
                                          Подпись
                            Дата             Signature
                [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Date                        
                                                           
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства                  
  Note of the foreign Tax authority                                
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение                      
лицом с постоянным местопребыванием в                                      
It is hereby confirmed that the claimant during                                        
was a resident of                                                    
        название страны / name of the country  
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и  
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and  
                                                           
  название страны / name of the country  
  Заявленные доходы подлежат   налогообложению в стране                        
  The claimed incomes are taxable   постоянного местопребывания                        
                                              (отметить X )
    не подлежат not taxable   in the country of residence                       (mark )
                                                   
  Печать                                 Дата и место заполнения
  Stamp                                 Date and Place  
                                      Подпись Signature      
                                                           

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]

Приложение к Форме 1011DT(1997)  
Enclosure to the form 1011DT(1997)  
                  наименование иностранного юридического лица  
                  name of foreign entity  
                     
      [ ][ ][ ][ ][ ][ ] Дата (из раздела 4) Лист
                  Date (from paragraph 4) Sheet N
                                        Номер        
[1] Вид дохода         Number [ ][ ]
Type of income                                                        
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                                                      
Full address          
                                                       
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                                                           
Договор Номер             Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number           Date                
                                                           
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty           Tax Rate
                                                           
                                        Номер        
[2] Вид дохода         Number [ ][ ]
Type of income                                                        
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                                                      
Full address          
                                                       
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                                                           
Договор Номер             Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number           Date                
                                                           
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty           Tax Rate
                                                           
                                        Номер        
[3] Вид дохода         Number [ ][ ]
Type of income                                                        
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                                                      
Full address          
                                                       

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
                                        Номер        
[4] Вид дохода         Number [ ][ ]
Type of income                                                        
Контрагент Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contractor Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес                                                      
Full address          
                                                       
ИНН [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification Tax Number
                                                           
Договор Номер             Дата [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Contract Number           Date                
                                                           
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]
Tax under the Treaty           Tax Rate
                                                           
                                           
5. Вид дохода                               Номер <**> Number <**> [ ][ ]  
  Type of income                                
Контрагент                                                      
Contractor Наименование [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
      Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                    
                                                   
      Полный адрес                                              
      Full address                                              
                                                           
      ИНН       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]            
      Identification tax number            
Договор Contract Номер Number                                 Дата              
                                Date [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
                                                   
Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                      
Gross amount of income in whole currency units                                                  
          Дата начисления дохода Date of accrued of income                                  
          [ ][ ][ ][ ][ ][ ]     Код валюты <*> Currency code <*>  
                                           
                                              [ ][ ][ ]      
Сумма удержанного налога                                                  
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                                    
                                                           
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]           Ставка налога [ ][ ]  
Tax under the Treaty           Tax Rate  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed          

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]   Поля заполняются печатными буквами
                  Fields are filled by block letters
Заявителю For the Claimant                            
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и              
Double Taxation Convention between the Russian Federation and                  
Форма 1012DT(1997) the ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM За for    
Госналогслужба России на возврат налога с дивидендов / процентов            
Form 1012DT(1997) for a refund of tax withheld in Russia on     199 [ ]  
State Tax Service of Russia income (except dividends / interest)            
1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                            
  Полное имя [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
  Name in full [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                
                                                           
                                                           
  Полный адрес                                                  
  Full residential address Страна                         Код <*> [ ][ ]  
  Country                         Country code <*>        
                                                   
ИНН                                                
Identification tax number                                                
                                                           
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                            
  Authorized representative if any                            
                                                           
  Полное наименование, адрес, телефон                                                
  Name, address, phone                                                
  ИНН                                              
  Identification tax number                                              
                                                           
3. Инвестиции                             Код валюты <*>      
Capital investment                             Currency code <*>   [ ][ ][ ]
                                                           
Описание инвестиции                                           [ ][ ][ ]
Description of investment                                                
                                                           
Наименование должника и его адрес                                                
Name of debtor, address                                                
Число акций [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Общий номинал [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Дата приобретения          
Number of shares             Total par value                       Date of acquisition          
                                                   
Дата начисления дивидендов, процентов                                            
Date of accrued of dividends, interest   [ ][ ][ ][ ][ ][ ]                   [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][
                                                           
Дивиденды за акцию                 Ставка процента                        
Dividends per share A [ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Interest rate (%)   D [ ][ ]            
                                                           
Дивиденды от дочерней компании                       Проценты по государственным ценным бумагам                              
B [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               E [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from subsidiary                       Interest on government bonds                              
                                                           
Дивиденды от других компаний                       Другие проценты                          
C [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]   Others interest     F [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]          
Dividends from other companies                                                          
                                                           
Сумма удержанного налога                   Ставка налога          
Tax withheld [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]               Tax Rate [ ][ ][ ]    
                                                           
Сумма налога по Соглашению [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Ставка налога по Соглашению [ ][ ][ ]  
Amount of Tax under the Treaty [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]                       Tax rate under the Treaty  
                                                           
Общая сумма налога, подлежащая возврату                       [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]    
Total amount to be reimbursed                          

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".