Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
НА ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, КОЛЛЕКТИВНЫЙ ЗНАК
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
----------------------------------
от
__________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) или полное
наименование и адрес
__________________________________
места жительства, места нахождения
__________________________________
правообладателя
Адрес для
переписки ________________________
__________________________________
ОГРН (ОГРНИП) ____________________
ИНН ______________________________
КПП ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия исключительного права на товарный
знак, знак обслуживания, коллективный знак N _____________________
на: ______________________________________________________________
(указывается срок, на который испрашивается продление)
Срок действия исключительного права истекает _____________________
(указывается число,
месяц, год)
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
поверенным) является:
_________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об
исключительном праве на товарный знак, знак обслуживания,
коллективный знак.
Уплачена пошлина по п. 2.35 приложения к Положению о пошлинах.
Уплачена пошлина по п. 2.36 приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике ___________________________________________
(указывается ФИО или наименование юридического
лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического Для иностранного юридического
лица: лица:
ИНН: КИО (если имеется):
КПП: КПП (если имеется):
Для российского физического Для иностранного физического
лица: лица:
ИНН: Серия, номер и вид документа,
СНИЛС: удостоверяющего личность
Серия, номер и вид документа, плательщика:
удостоверяющего личность
плательщика:
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении (за исключением
согласия представителя), на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
Приложение: документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя);
доверенность;
документ, подтверждающий согласие на обработку
персональных данных представителя:
не являющегося патентным
поверенным
являющегося патентным
поверенным.
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые
реквизиты.
Подпись
__________________________________________________________________
(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее
расшифровка)
Должность
__________________________________________________________________
(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя,
проставляется его подпись, указывается
ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата ___________________________________