Форма 22-ПФР

"Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов" (приложение N 2 к Постановлению Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 511П)
Редакция от 22.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившим силу Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н (пункт 2 Постановления Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 511п)

Приложение N 2
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 511п
Форма 22-ПФР
Руководителю
 
 
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов
 
 ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов
 
 ,
ИНН
 
 ,
КПП
 
 ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/ адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
 
 ,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести:
 
 - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов
 
 (нужное отметить знаком "V")
 
 
 - межрегиональный зачет сумм страховых взносов
 
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
всего
в том числе
на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков
на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Страховые взносы
 
 
 
 
 
 
 
Х
Х
Пени
 
 
 
 
 
 
 
Х
Х
Штрафы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
В Пенсионный фонд Российской Федерации
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
всего
в том числе
на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков
на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
по дополнительным тарифам
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Страховые взносы
 
 
 
 
 
 
 
Х
Х
Пени
 
 
 
 
 
 
 
Х
Х
Штрафы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете *
 
ИНН администратора доходов бюджета *
 
КПП администратора доходов бюджета *
 
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов *
 
ИНН органа Федерального казначейства *
 
КПП органа Федерального казначейства *
 
Наименование банка *
 
БИК *
 
Расчетный счет *
 
Код бюджетной классификации *
 
Код ОКТМО *
 
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) ** (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Главный бухгалтер ***
 
 
 
от
 
 (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
**** Печать ставится при ее наличии.