Заявление иностранной организации о признании себя налоговым резидентом Российской Федерации (об отказе от статуса налогового резидента Российской Федерации)

(Форма по КНД 1113444) (приложение к приказу ФНС РФ от 23.12.2015 N ММВ-7-17/595@)
Редакция от 23.12.2015 — Действует с 19.02.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 23.12.2015 N ММВ-7-17/595@

   
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1113444
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ПРИЗНАНИИ СЕБЯ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОБ ОТКАЗЕ ОТ СТАТУСА НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
Основание подачи заявления
 
 1 - признание налоговым резидентом Российской Федерации
2 - отказ от статуса налогового резидента Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование иностранной организации)
Дата приобретения статуса (отказа от него)2
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Настоящее заявление составлено с приложением копии документа3 на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель организации3                                                          
 
Настоящее заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документа3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество4 руководителя организации либо представителя)
 
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
ИНН5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 Зарегистрировано за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E-mail
 
 
 
 
Подпись
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О.4
Подпись
1 Указывается КПП обособленного подразделения иностранной организации в Российской Федерации.
2 Указывается дата представления заявления или 1 января календарного года, в котором такое заявление представлено.
3 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
4 Отчество указывается при наличии.
5 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.