| Сведения о пациенте: |
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Дата рождения | | Возраст | |
| N медицинской карты | | | |
| стационарного больного | |
| | | | |
| Консилиум врачей в составе: | |
| врача-анестезиолога-реаниматолога | |
| врача-невролога | |
| врача-педиатра | |
| врача функциональной диагностики | |
| врача-рентгенолога | |
| лечащего врача | |
| (указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей или "не участвовал") |
| | | | |
| Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного) |
| |
| |
| | | | |
| Сведения О течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинской карты стационарного больного) |
| |
| |
| |
| |
| |
| | | | |
| Дата и время начала процедуры установления смерти мозга: | | |
| | (число, месяц, год) | | (час, минута) |
| | | | |
| ФИО пациента | | | |
| |
| ФИО и подписи участников консилиума врачей: | | |
| |
| |
| |
| | | | |
Систолическое артериальное давление во время обследования пациента:
(нужное подчеркнуть) | 90 мм рт. ст. и выше |
| 85 мм рт. ст. и выше |
| 75 мм рт. ст. и выше |
| | | | |
| Ректальная температура во время обследования пациента выше 34 градусов Цельсия | |
| (отмечается словами "да" или "нет") | | | |
| | | | |
| | | | (отмечается словами "да" или "нет") |
| | У пациента первичное повреждение мозга | |
| | У пациента вторичное повреждение мозга | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных о первичной гипотермии | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных о гиповолемическом шоке | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных о метаболических и эндокринных комах | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно- мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки | |
| | Установлено отсутствие признаков и данных об инфекционных поражениях мозга | |
| | | | |
| | | | (отмечается словами "да" или "нет") |
| | У пациента травма шейного отдела позвоночника | |
| | У пациента травма лица, | |
| | затрудняющая исследование | |
| | - состояния глазных яблок и зрачков | |
| | - корнеальных рефлексов | |
| | - окулоцефалических рефлексов | |
| | - окуловестибулярных рефлексов | |
| | | | |
| | У пациента травма правого глазного яблока, | |
| | затрудняющая исследование | |
| | - состояния правого глазного яблока, | |
| | - корнеального рефлекса справа | |
| | - окулоцефалического рефлекса справа | |
| | - окуловестибулярного рефлекса справа | |
| ФИО пациента | | | |
| |
| ФИО и подписи участников консилиума врачей: |
| |
| |
| |
| | | | |
| | У пациента травма левого глазного яблока, | |
| | затрудняющая исследование | |
| | - состояния левого глазного яблока, | |
| | - корнеального рефлекса слева | |
| | - окулоцефалического рефлекса слева | |
| | - окуловестибулярного рефлекса слева | |
| | | | |
| | У пациента перфорация правой барабанной перепонки | |
| | У пациента перфорация левой барабанной перепонки | |
| | У пациента хроническая обструктивная бронхолегочная патология | |
| | | | |
| | Первичное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека | (отмечается словами"подтверждено", "не определялся") |
| | 1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) | |
| | 2) атония всех мышц | |
| | 3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга | |
| | 4) неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет | |
| | неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет | |
| | 5) отсутствие корнеального рефлекса | | |
| | | - справа | |
| | | - слева | |
| | 6) отсутствие окулоцефалического рефлекса | |
| | | - справа | |
| | | - слева | |
| | 7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса | |
| | | - справа | |
| | | - слева | |
| | 8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей | |
| ФИО пациента | | | |
| |
| ФИО и подписи участников консилиума врачей: |
| |
| |
| |
| | | | |
| | 9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации | (отмечается словами "подтверждено", "не подтверждено") |
| | | | |
| | | | |
| | Результаты ЭЭГ-исследования | | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось") |
| | При проведении ЭЭГ-исследования установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга | |
| | При проведении ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга | |
| | | | |
| | Результаты проведения двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом 30 минут | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось") |
| | При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом | |
| | При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части | |
| | | | |
| | Результаты проведения однократной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) | (отмечается словами "да" или "исследование не проводилось") |
| | При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом | |
| | При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части | |
Период наблюдения  не устанавливался | | |
| ФИО пациента | | | |
| |
| ФИО и подписи участников консилиума врачей: |
| |
| |
| |
| | | | |
| | начался ____________(число, месяц, год) в ____________(час, минута) и составил ___ часов | |
| | (отметить и заполнить нужное) | |
| | | | |
| Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека |
| (не заполняется, если период наблюдения не устанавливался): | |