Справка о недоимке и задолженности

Место штампа органа контроля
задолженности по пеням и штрафам
за уплатой страховых взносов
 
                             СПРАВКА
                   О НЕДОИМКЕ И ЗАДОЛЖЕННОСТИ
                   на "__" _____________ года
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

   (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество,
                   дата рождения физического лица)
 

 
ИНН _________________
КПП _________________
 
1. Недоимка:
 
на обязательное пенсионное страхование
в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.    в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии      в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии  в размере ________ рублей;
за отчетные (расчетные) периоды
с 2010 г.                               в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии      в размере ________ рублей;
(с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию)
на накопительную часть трудовой пенсии  в размере ________ рублей;
(с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию)
 
на обязательное медицинское страхование в размере ________ рублей;
 
в том числе:
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
2. Пени:
 
в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
на недоимку за расчетные периоды
2002 - 2009 гг.                         в размере ________ рублей;
в том числе:
 
на страховую часть трудовой пенсии      в размере ________ рублей;
на накопительную часть трудовой пенсии  в размере ________ рублей;
 
на недоимку за отчетные (расчетные)
периоды с 2010 г.                       в размере ________ рублей;
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии      в размере ________ рублей;
(с 1 января 2015 г. - на страховую пенсию)
на накопительную часть трудовой пенсии  в размере ________ рублей;
(с 1 января 2015 г. - на накопительную пенсию)
 
в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования                             в размере ________ рублей;
 
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
3. Штрафы:
 
в Пенсионный фонд Российской Федерации
 
за расчетные периоды 2002 - 2009 гг.    в размере ________ рублей;
 
за расчетные периоды с 2010 г.          в размере ________ рублей;
 
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ________ рублей;
 
__________________________________________________________________
(Должность руководителя структурного подразделения, наименование
               территориального органа ПФР)
 
___________________________ ____________/_______________________/
       (подпись)                          (фамилия, инициалы)
 
____________________________ ____________/______________________/

   (Должность специалиста,    (подпись)   (фамилия, инициалы)

    составившего справку)