Приложение N 5
к приказу ФСБ России
от 11 января 2016 г. N 1
Форма
| | | | При необходимости - гриф
секретности или пометка
"Для служебного пользования" |
| | | | | |
| | | | | Начальнику Центра по
лицензированию, сертификации и
защите государственной тайны
ФСБ России |
| | | | | |
| | | | | (инициалы, фамилия) |
| | N | | | |
| (дата) | | | | (почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ <1>
| (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, организационно-правовая форма, ИНН, |
| |
| место нахождения (индекс, адрес), |
| |
| индекс, адрес для переписки) |
аккредитованное в Системе сертификации средств защиты информации по требованиям безопасности для сведений, составляющих государственную тайну (Система сертификации СЗИ-ГТ) РОСС RU.0003.01БИ00, просит о прекращении действия аттестата аккредитации
| N | |
| | (регистрационный номер аттестата аккредитации) |
| по причинам | | |
| | (основания для прекращения действия аттестата аккредитации) |
| |
| Место нахождения заявителя | |
| | (индекс, адрес) |
| |
| (индекс, адрес для переписки) |
| Телефон/факс с указанием кода города, адрес электронной почты | |
| |
| Для взаимодействия с органом по аккредитации выделен | |
| |
Приложение: Опись прилагаемых документов <2>.
| Должность руководителя заявителя | | |
| | | |
| (либо лицо, которое в силу федерального закона или учредительных документов выступает от его имени) | | (подпись, инициалы, фамилия) |
<1> Заявление может быть оформлено на бланке организации.
<2> В описи указываются возвращаемые нормативные, методические документы, предоставленные заявителю во временное пользование для осуществления деятельности в качестве аккредитованного лица.