Справка об остатках денежных средств на счетах

(приложение N 3 к Приказу ФСС РФ от 08.02.2016 N 33)
Редакция от 08.02.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 08.02.2016 N 33

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 08.02.2016 N 33

Форма

(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
 
(адрес места нахождения)

СПРАВКА ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СЧЕТАХ

Банк (филиал банка)  
  (полное или сокращенное наименование банка (филиала банка) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН                       КПП                                                  
                                                                               
БИК                                                                            

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от __________ N __________

в отношении  
  (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер                                      
в территориальном органе Фонда                           Код подчиненности          
социального страхования                                                  
Российской Федерации                                                  
                                                                               
ИНН/КИО                           КПП                                        

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу

1 2 3 4 5 6
номер счета дата открытия счета дата закрытия счета вид счета цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) остаток денежных средств на счете <*>
   

Информация по следующим счетам отсутствует:

N                                                                              
                                                                               
                                                                             
(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.                                  
Указанная информация представляется по состоянию на "__" __________ 20__ г.              
               
Уполномоченный представитель банка (филиала банка)              
  (должность)   (Ф.И.О.)   (подпись)   (дата)
               
      М.П.        

<*> суммы указываются в рублях и копейках в единицах валюты счета