Приложение
к Порядку конкурсного отбора
социально ориентированных
некоммерческих организаций
для предоставления субсидий
из федерального бюджета
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 17.01.2014 N 11)
Рекомендуемый образец
Представляется в Министерство экономического развития Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
|
| (полное наименование некоммерческой организации) |
| Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
| Организационно-правовая форма | |
| Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.) | |
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
| Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | |
| Номер расчетного счета | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счета | |
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в сети Интернет | |
| Адрес электронной почты | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя программы | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации | |
| Численность работников | |
| Численность добровольцев | |
| Численность учредителей (участников, членов) | |
| Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | |
в том числе:
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | |
| пожертвования российских организаций, тыс. рублей | |
| пожертвования физических лиц, тыс. рублей | |
| средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | |
| средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей | |
| доход от целевого капитала, тыс. рублей | |
| иные поступления, тыс. руб. | |
| Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
| |
| Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия из федерального бюджета |
| Наименование программы | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа | |
| Сроки реализации программы | |
| Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета | |
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы <1>, рублей | |
| Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей | |
| Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей | |
| Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей | |
| Приоритетное направление поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы | |
| Вид деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы | |
| Основные мероприятия программы |
| |
| Непосредственные результаты программы |
| |
| Ожидаемые конечные результаты программы |
| |
| Краткое описание опыта некоммерческой организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций |
| |
| Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации |
| |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
| (наименование должности руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| "__" ____________ 20__ г. М.П. | | | | |
<1> Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению.