Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

                     Руководителю ________________________________
                                  (указывается полное наименование
                     _____________________________________________
                          территориального органа Росреестра)
 
                            Заявление
               о предоставлении дубликата лицензии
                      (для юридического лица)
 
Прошу предоставить _______________________________________________
                   (указываются полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование, в том числе
__________________________________________________________________
фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения юридического лица - лицензиата)
дубликат лицензии ________________________________________________
                 (указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)
 
Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины  за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
__________________________________________________________________
       (указываются наименование, номер и дата документа)
Информацию   по   вопросам   лицензирования   прошу   направить  в
электронной форме по электронной почте:
__________________________________________________________________
           (указывается адрес электронной почты)
 
Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе ___________________________________________
                            (указывается краткое наименование
                                    лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу: _________________________________
                              (указывается адрес места нахождения)
в форме электронного документа по адресу: ________________________
                                             (указывается адрес
                                             электронной почты)
 
Приложение:  испорченный  бланк лицензии (предоставляется в случае
его порчи)
 
____________________________________
(наименование должности руководителя
_______________________________  _________  ______________________
юридического лица - лицензиата)  (подпись)  (инициалы и фамилия)
 
М.П.