Заявление застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

                                                             Форма
 
                          ________________________________________
                           (наименование территориального органа
                                 страховщика, назначающего и
                                 выплачивающего ежемесячную
                                      страховую выплату)
                          от застрахованного
                          ________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество полностью)
                          Паспортные данные:
                          серия _____ номер ____ кем и когда выдан
                          ________________________________________
                          Дата рождения __________________________
                          Страховой номер индивидуального лицевого
                          счета (СНИЛС) __________________________
                          Адрес места жительства:
                          ________________________________________
                          Контактный телефон: __(____)____________
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО  О  НАПРАВЛЕНИИ  ЗАПРОСА  В  ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН
ПЕНСИОННОГО  ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О
      ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ
 
В  целях  исчисления обеспечения по страхованию в виде ежемесячной
страховой  выплаты  прошу  в  соответствии  с  пунктом 7 статьи 12
Федерального  закона  от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном
социальном  страховании  от  несчастных  случаев на производстве и
профессиональных  заболеваний"  направить запрос в территориальный
орган  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  о  представлении
сведений  о  заработной  плате, иных выплатах и вознаграждениях за
работу (службу, иную деятельность) у страхователя ________________
__________________________________________________________________
 (полное наименование организации (обособленного подразделения),
__________________________________________________________________

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за календарный 20 ______ год.
 
В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" <*> подтверждаю свое согласие на обработку
и   использование   территориальным   органом   Пенсионного  фонда
Российской  Федерации моих персональных данных о заработной плате,
иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им сведений о
заработной  плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления
их    территориальному    органу    страховщика,    назначающему и
выплачивающему ежемесячную страховую выплату.
 
Сведения   по   документу,   удостоверяющему   личность заявителя,
проверены,
заявление принято "____"_____________,
зарегистрировано под N _______________
 
М.П. _________________________________ __________ ________________
       (должность, лица, принявшего    (подпись)     (инициалы,
                заявление)                            фамилия)
 
_______________________
       (дата)
 
___________________________            ___________________________
                                        (подпись застрахованного)

<*>  Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2006, N 31,
ст.  3451;  2009,  N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст.
3407;  N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263;
N  31,  ст.  4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст.
6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243.