Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по определению экспертных центров,
проводящих государственную экспертизу
деклараций безопасности гидротехнических сооружений
(за исключением судоходных и портовых
гидротехнических сооружений),
утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 3 ноября 2015 г. N 448
ФОРМА
На бланке Заявителя Федеральная служба
Исх. N_____ от _________ по экологическому, технологическому
и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВКЛЮЧЕНИИ В ПЕРЕЧЕНЬ ЭКСПЕРТНЫХ ЦЕНТРОВ, ПРОВОДЯЩИХ
ГОСУДАРСТВЕННУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ДЕКЛАРАЦИЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование (если имеется), в том числе
__________________________________________________________________
фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического
лица)
просит включить в перечень экспертных центров, проводящих
государственную экспертизу деклараций безопасности
гидротехнических сооружений (за исключением судоходных и портовых
гидротехнических сооружений).
Адрес местонахождения ___________________________________________;
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица _______________________________________________;
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица
_________________________________________________________________;
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________;
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _____________________________________________________;
Номер (номера) телефона и адрес (адреса) электронной почты (если
имеется) юридического лица ______________________________________;
Сфера деятельности (область экспертизы деклараций безопасности
ГТС), которую заявитель намерен осуществлять ____________________;
Приложение:
"__"______ 20___г. ___________________________________ ___________
(руководитель постоянно (подпись)
действующего исполнительного
органа юридического лица)