Заявление о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 07.10.2011 N 556)
Редакция от 17.12.2015 — Действует с 26.02.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 07.10.2011 N 556

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному Приказом
Минэкономразвития России
от 07.10.2011 N 556
(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 17.12.2015 N 946)

Образец
 
                   _______________________________________________
                   (указывается     наименование      структурного
                   подразделения Росимущества или территориального
                   органа  Росимущества в соответствующем субъекте
                   Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
      о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации
                 из реестра федерального имущества
 
              выписку/документ, содержащий  обобщенную  информацию
Прошу предоставить -----------------------------------------------
                   (указывается требуемый результат предоставления
                                 государственной услуги)
из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
1) _______________________________________________________________

    характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его
                         однозначно определить
_________________________________________________________________;
 (реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные
                   ориентиры, кадастровый номер)
2) ...
 
                         Анкета заявителя:
 
N 
Заявитель 
1 
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица 
 
 
 
2 
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность 
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы 
о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО 
 
 
 
3 
адрес постоянного места жительства или преимущественного 
пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, 
в случае временной регистрации указать также и ее полный 
адрес)/ юридический и фактический адрес 
 
 
 
4 
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты 
документа, удостоверяющего личность (наименование, 
серия, номер, кем и когда выдан) 
 
 
 
5 
Документ, подтверждающий полномочия доверенного 
лица (наименование, номер и дата) 
 
 
 
6
 
СНИЛС
 
 
 
7
 
Контактные данные (номера контактных телефонов, 
адрес электронной почты)
 
 
 
 
Выписку/документ,   содержащий    обобщенную    информацию
----------------------------------------------------- из   реестра
      (указывается требуемый результат предоставления
                    государственной услуги)
федерального  имущества,  прошу предоставить почтовым отправлением
по адресу:
(указывается  способ получения результата государственной услуги -
почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа
или лично)
_________________________________________________________________/
почтовый  адрес  для направления результата государственной услуги
почтовым отправлением
отправлением  в форме электронного документа по адресу электронной
почты: _____________________________________/при личном обращении.
адрес электронной почты для направления результата
государственной услуги в форме электронного документа
 
  готовности результатов государственной услуги прошу сообщить
О ----------------------------------------------------------------

   (указывается  способ  направления  информационного  сообщения в
случае получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу: ______________________________/по
                                  почтовый адрес для направления
                                    информационного сообщения
электронной почте по адресу: ____________________________________/
                           адрес электронной почты для направления
                                    информационного сообщения
факсимильным   сообщением   на   номер:   (___)________________/по
телефону:
                                             номер факса
(___)_________________.
номер телефона
 
Приложение: на ___ л. в 1 экз.
 
________________________             _____________________________
дата направления запроса               подпись заявителя или его
                                     уполномоченного представителя