Приложение 2
УТВЕРЖДЕН
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. N 239р
Рекомендуемый образец __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления
о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
отчество)
__________________________________________________________________
1. Статус ________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский
(семейный) капитал _______________________________________________
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
выдан
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, номер
и серия документа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
__________________________________________________________________
корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
7. Сведения о месте фактического проживания ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
8. Сведения о представителе (доверенном лице) ____________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания)
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного
лица) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________
кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного
лица) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий
полномочия законного представителя (доверенного лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу аннулировать заявление на получение единовременной выплаты
за счет средств материнского (семейного) капитала от _______ N ___
_____________________________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
__________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрировано _________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления на получение
единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного)
капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы _________________
(регистрационный
номер заявления)
Принял
_________________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)