Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

                                             Рекомендуемый образец
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                     Российской Федерации)
 
                             Заявление
      о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
                 материнского (семейного) капитала
 
__________________________________________________________________
  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,
                             отчество)
__________________________________________________________________
 
1. Статус ________________________________________________________
                   (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
3. Серия  и  номер  государственного  сертификата  на  материнский
(семейный) капитал _______________________________________________
4.  Государственный  сертификат  на материнский (семейный) капитал
выдан
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства ________________________________________
__________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
__________________________________________________________________
 корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе,
           подтверждающем регистрацию по месту жительства
7. Сведения о месте фактического проживания ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
                             района,
__________________________________________________________________
  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
                             квартиры)
8. Сведения о представителе (доверенном лице) ____________________
__________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9.  Документ,  удостоверяющий  личность представителя (доверенного
лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11.  Сведения  об  организации,  выдавшей документ, подтверждающий
полномочия законного представителя (доверенного лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.  Прошу  предоставить  единовременную  выплату  за счет средств
материнского  (семейного)  капитала в размере _________ рублей ___
коп.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      (сумма прописью)
средства перечислить:
 

 
Настоящим заявлением подтверждаю:
 
родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением
которого  возникло  право  на  дополнительные меры государственной
поддержки,
_________________________________________________________________;
             (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных   преступлений,   относящихся   к  преступлениям против
личности в отношении своего ребенка (детей), ____________________;
                                           (указать - не совершала
                                                (не совершал),
                                             совершала (совершал))
решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением
которого возникло право  на  дополнительные  меры  государственной
поддержки, _______________________________________________________
_________________________________________________________________;
             (указать - не принималось (принималось))
решение  об  отобрании  ребенка,  в  связи  с  рождением  которого
возникло право на дополнительные меры  государственной  поддержки,
_________________________________________________________________.
              (указать - не принималось (принималось))
 
Об   ответственности   за   достоверность  представленных сведений
предупреждена (предупрежден). ____________________________________
                                     (подпись заявителя)
 
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
 
                            __________   _________________________
                              (дата)        (подпись заявителя)
 
Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,
соответствуют представленным документам    _______________________
                                            (подпись специалиста)
 
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________
зарегистрированы _________________________________________________
                        (регистрационный номер заявления)
 
      Принял
               _______________________   _________________________
               (дата приема заявления)     (подпись специалиста)
 
__________________________________________________________________
                        (линия отреза)
 
                 Расписка-уведомление (извещение)
 
Заявление  о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
материнского   (семейного)   капитала   и   документы    гражданки
(гражданина)______________________________________________________
зарегистрированы _________________________________________________
                          (регистрационный номер заявления)
 
        Принял
               _______________________   _________________________
               (дата приема заявления)     (подпись специалиста)
 
Заявление  об  аннулировании, поданного заявления о предоставлении
единовременной  выплаты  за  счет средств материнского (семейного)
капитала может быть подано до ____________________
                                (указать дату)