Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации
Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО _____
Медицинская документация
Адрес Учетная форма N 014-1/у
Утверждена приказом
Минздрава России
от "__" _______ 2016 г. N __
ПРОТОКОЛ
ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1 Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ______
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число __ месяц _____
год ____
5. Полис ОМС _____________________ 6. СНИЛС ______________________
7. Место регистрации: ____________________________________________
тел. _____________________________________________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления 10. Код
по МКБ<*>
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата забора материала поданным направления _________ время ___
12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина
(да/нет) __ загрязнен(да/нет) _______
13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата
_________, время______________
14. Отметка о сохранности упаковки _______________________________
15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата
_________, время______________
16. Регистрационный номер ________________________________________
17. Медицинские услуги: код ___, количество ___ 18. Категория ____
сложности
(1 - 5)
код____, количество ____
код____, количество ____
19. Вырезка проводилась: дата ____ время __________
20. В проводку взято: ____ объектов
21. Назначенные окраски (реакции, определения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Макроскопическое описание:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Микроскопическое описание:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
форма N 014-1/у
24. Заключение: 25. Код по МКБ _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
26. Комментарии к заключению и рекомендации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:
Врач-патологоанатом _____________________ ___________
(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)
Врач-специалист,
осуществляющий консультирование ____________________ ___________
(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)
28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического
исследования:
"__" ___________ 20__ г.
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем,
связанных со здоровьем (далее - МКБ).