Приложение 3
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196
(в ред. Приказа ФСКН РФ
от 21.11.2012 N 472)
Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
1. Сообщается, что ___________________________________________ специальное звание, фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника проходивший(ая) службу в _________________________________________ полное наименование органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ "__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в период службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ в связи __________________________________________________________________ указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть), __________________________________________________________________ и обстоятельства наступления гибели (смерти)
2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится
фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника
в прямой причинной связи с совершением застрахованным сотрудником
общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или
токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему
здоровью.
3. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________
_________________________________________________________________:
фамилия, инициалы застрахованного сотрудника
значатся следующие выгодоприобретатели:
- супруг(а) _____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающая(ий) _________________________________________________;
почтовый индекс и адрес
- дочь (сын) ____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающая(ий) _________________________________________________;
почтовый индекс и адрес
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника не подлежит (также подлежит) <*> обязательному государственному страхованию.
Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Начальник ____________________________________________________ (финансового подразделения органа по контролю за оборотом наркотических средств психотропных веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
<*> Ненужное зачеркнуть.