Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на ввоз на территорию
Российской Федерации медицинских
изделий в целях их государственной
регистрации, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 марта 2016 г. N 184н
Форма В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения Славянская пл., д. 4, стр. 1, Москва, 109074 N ______ от ____________ Заявление о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации
медицинских изделий в целях их государственной регистрации
Заявитель
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование,
организационно-правовая форма заявителя, адрес его
местонахождения, государственный регистрационный номер записи о
создании юридического лица или индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его
личность, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты)
Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации
медицинских изделий в целях их государственной регистрации
__________________________________________________________________
(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению,
комплектация)
- необходимое количество образцов медицинского изделия (в том
числе комплектации, принадлежностей) <*> _________________________
- заводской номер ________________________________________________
- номер серии или номер партии ___________________________________
- дата изготовления ______________________________________________
- срок годности и (или) эксплуатации _____________________________
Назначение медицинского изделия, установленное производителем:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Организация, в которой планируется проведение испытаний:
__________________________________________________________________
(сведения об организациях, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств
измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к
средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений) Руководитель организации-заявителя должность подпись М.П. Ф.И.О. (при наличии) К заявлению прилагаются: 1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий; 2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.
<*> Количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в прилагаемой к заявлению копии договора на проведение необходимых испытаний (исследований).