Заявление о предоставлении копии лицензии

                                В ________________________________
                                  (указывается полное наименование
                                       лицензирующего органа)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении копии лицензии
 
Регистрационный номер ___________________ от "__" _______ 201__ г.
 
Сведения о лицензиате:
__________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

   сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,

     и организационно-правовая форма юридического лица, адрес
  его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется)

   адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных

    предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

     отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

    жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

    номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной
              почты индивидуального предпринимателя;
ОГРН/ОГРНИП <1>:
__________________________________________________________________

   (для юридических лиц - государственный регистрационный номер
      записи о создании юридического лица, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
 государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;
      для индивидуальных предпринимателей - государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего
 факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

     государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с

     указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
                  государственную регистрацию)
ИНН <2>:
__________________________________________________________________

   (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

   о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
 
Прошу предоставить копию лицензии от "__" ____________ г. N ______
__________________________________________________________________
               (указывается наименование лицензии)
 
Способ   получения   копии   лицензии   (нужное   подчеркнуть):  в
лицензирующем органе/почтовым отправлением/в электронной форме.
 
Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в заявлении,
подтверждаю.
 
Руководитель _____________________________________________________
             (наименование организации)      (Ф.И.О.)    (подпись)
М.П. <3>
 
                                                  ________________
                                                       (дата)

<1>   Основной   государственный   регистрационный  номер/Основной
государственный      регистрационный      номер    индивидуального
предпринимателя.
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3>  Печать  ставится  в  случае,  если заявление оформлено в виде
бумажного документа (при наличии печати).