Район (город) по месту регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
N
строки |
1-ая
запись |
2-ая
запись |
3-ья
запись |
4-ая
запись |
5-ая
запись |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N записи акта о смерти |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации: число, месяц, год |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: число, месяц, год |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: субъект Российской Федерации, город |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: муж. - 1, жен - 2 |
5 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1,
не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9 |
7 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образование: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
профессиональное: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное -
4; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
общее: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет
начального - 8, неизвестно - 9 |
8 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Занятость: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
был(а) занят(а) в экономике: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1,
прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные
рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не был(а) занят(а) в экономике: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном
подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99 |
9 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее место жительства: субъект Российской Федерации, район,
город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский
населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
10 |
код |
код |
код |
код |
код |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата смерти: число, месяц, год |
11 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город
(внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский
населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
12 |
код |
код |
код |
код |
код |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой
помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5 |
13 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для детей, умерших в возрасте до 1 года: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Масса тела ребенка при рождении |
14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Каким по счету был ребенок у матери |
15 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст матери |
16 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не
связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с
производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий -
6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8 |
17 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина смерти: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) |
18 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) |
19 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) |
20 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) |
21 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
д) |
22 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II Смерть в результате ДТП наступила: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на 8 - 30 сутки - 1, в течение 7 суток - 2 |
23 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть -
1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды,
врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка - для мертворожденных и
умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3,
патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 |
24 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной
смерти): |
25 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи: число, месяц, год |
26 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Окончательное - 1, предварительное - 2 |
27 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Справочно: общее количество умерших | (чел.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего листов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E-mail: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||