Приложение N 2
к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________
(наименование территориального
фонда обязательного
медицинского страхования)
ХОДАТАЙСТВО
_____________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица
(об идентификации в качестве застрахованного лица)
Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть)
гражданина ___________________ в качестве лица, застрахованного по
(Ф.И.О. или
предполагаемые Ф.И.О. <1>)
обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице <2>
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) ________________________________________5. Дата рождения: ________________________________________________ (число, месяц, год) 6. Место рождения: _______________________________________________ 7. Гражданство: __________________________________________________ 8. Адрес места пребывания:
б) субъект Российской Федерации __________________________________ (республика, край, область, округ) в) район _______________________ г) город ________________________ д) населенный пункт ______________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________ ж) N дома (владение) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира ___ 9. Контактная информация <3>: 9.1. Телефон (с кодом): служебный _______________ ________________ 9.2. Адрес электронной почты: ___________________________________. ______________________________ ___________________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
ходатайствующей организации)
Дата: ___________________ М.П.
(число, месяц, год)
<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.
<2> Представляется информация о ходатайствующей организации.