Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по _____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
в __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
N позиции
реестра | Фамилия,
имя,
отчество
(при наличии) | Пол | Дата
рождения | Место
рождения | Данные
документа,
удостоверяющего
личность | Место
жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Место
регистрации | СНИЛС
(при
наличии) | N полиса
обязательного
медицинского
страхования | Вид оказанной
медицинской
помощи (код) | Диагноз в
соответствии
с МКБ-10 | Дата
начала
и дата
окончания
лечения |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Объемы
оказанной
медицинской
помощи | Профиль
оказанной
медицинской
помощи
(код) | Специальность
медицинского
работника,
оказавшего
медицинскую
помощь (код) | Тариф на
оплату
медицинской
помощи,
оказанной
застрахованному
лицу | Стоимость
оказанной
медицинской
помощи | Результат
обращения
за
медицинской
помощью
(код) |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Главный бухгалтер ________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель ______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Дата _________________