Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ Директор ________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) "___________________" 20__ года АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному от _______________________________________________________________ (наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи) Мы, нижеподписавшиеся, _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи получения полиса ОМС) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС) на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного __________________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра: