Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

(приложение N 16 к Методическим указаниям, утв. письмом ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/И)
Редакция от 30.12.2011 — Действует

Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС

                                  УТВЕРЖДАЮ
                                  Директор
                                  ________________________________
                                   (наименование территориального
                                  фонда обязательного медицинского
                                     страхования по месту выдачи
                                             полиса ОМС)
                                  ________________________________
                                   (подпись, расшифровка подписи)
                                  "___________________" 20__ года
 
           АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.

     о причинах, требующих дополнительного рассмотрения

     по счету N ____ от __________________, полученному
 
от _______________________________________________________________
       (наименование территориального фонда по месту оказания
                          медицинской помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
 территориального фонда обязательного медицинского страхования по
                   выдачи получения полиса ОМС)
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по
                   месту выдачи полиса ОМС)
на  основании  проведенного медико-экономического контроля реестра
счета, представленного
__________________________________________________________________
 (наименование территориального фонда обязательного медицинского
       страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили  настоящий  Акт  о том, что дополнительного рассмотрения
требуют следующие позиции реестра:
 
   N 
позиции 
 счета
 
 Номер полиса 
обязательного 
 медицинского 
 страхования
 
  Сумма 
по счету 
 (руб.)
 
   Сумма, 
не принятая 
  к оплате 
   (руб.)
 
Дефект, нарушение 
 в соответствии с 
    порядком 
   организации 
   и проведения 
  контроля (код)
   1
 
     2 
    3 
     4 
        5 
 
 
Итого:
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель подразделения
территориального фонда      ______________________________________
                                 (подпись, расшифровка подписи)
 
Специалист подразделения
территориального фонда      ______________________________________
                                (подпись, расшифровка подписи)