Уведомление о приеме и регистрации заявления (извещения)

(приложение N 10 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166Н)
Редакция от 13.04.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 13.04.2016 N 166н

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход
за нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. N 166н

                                                             Форма
 
                            УВЕДОМЛЕНИЕ
           О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
1. Заявление (извещение) о
_________________________________________________________________,
             (наименование заявления (извещения)
_________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, подавшего
                       заявление (извещение))
страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного   страхования
N _________
поданное в интересах гражданина его представителем _______________
__________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
 
N п/п
 
Наименование документа
 
Документы возвращены гражданину 
      (его представителю)
дата возврата
 
подпись гражданина 
(его представителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Принял:
 
Регистрационный номер 
заявления (извещения)
 
Дата приема 
 заявления 
(извещения)
 
  Должностное лицо
 подпись
 
расшифровка подписи
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Уведомление получил(а).
 
Дата
 
Подпись гражданина (его представителя)
 
Расшифровка подписи 
(фамилия, инициалы)
 
 
 
 
 
 
Уведомление  направлено  гражданину  (его  представителю)  (нужное
подчеркнуть):
 
Способ направления
 
Дата направления
 
Должностное лицо
подпись
 
расшифровка подписи 
(инициалы, фамилия)