Приложение N 1
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ОТЧУЖДЕНИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО
ПРАВА ПО ДОГОВОРУ НА РИД
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(ДАТА РЕГИСТРАЦИИ) | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать отчуждение исключительного права в
отношении
1.
товарного знака (товарных знаков) N __________________________;
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
N _____;
Товары и (или) услуги, в отношении которых осуществляется
отчуждение:
отчуждение товарного знака в отношении всех товаров и (или)
услуг;
отчуждение товарного знака в отношении части товаров и (или)
услуг ___________________________________________________________;
отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении всех
товаров и (или) услуг;
отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении части
товаров и (или) услуг ___________________________________________;
изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________;
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N
_________________________________________________________________;
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N
___________;
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных
микросхем), регистрационный N
____________________________________________________;
программы (программ) для ЭВМ, регистрационный N
______________________;
базы (баз) данных, регистрационный N _________________________.
2. На имя лица (приобретатель)
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, а также
номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они
имеются). Для российского юридического лица, индивидуального
предпринимателя, физического лица указываются соответственно
ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие
сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита
Если новых правообладателей несколько, сведения о них указываются
для каждого в отдельности)
3. Адрес для переписки с приобретателем
_________________________________________________________________.
(указывается адрес для переписки нового(ых) правообладателя(ей)
4. Правообладатель ______________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
5. Сведения, подтверждающие уплату всех патентных пошлин, от
уплаты которых был освобожден патентообладатель.
6. Настоящим также уведомляю, что представителем(ями)
(патентным(и) поверенным(и) является(ются):
_________________________________________________________________,
(указываются Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в
Роспатенте)
который(ые) уполномочен(ы) вести переписку и совершать все
необходимые действия, связанные с государственной регистрацией
отчуждения исключительного права по данному заявлению.
7. Уплачены пошлины:
по п. 3.2, 3.12 приложения к Положению о пошлинах;
по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации;
по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации.
Сведения о плательщике:
_________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского
юридического лица: | Для иностранного
юридического лица: |
ИНН: | КИО (если имеется): |
КПП: | КПП (если имеется): |
Для российского
физического лица: | Для иностранного
физического лица:
|
ИНН: | Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
СНИЛС: |
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
8. Заявителю(ям) известно, что в соответствии с подпунктом 4
пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку
персональных данных субъектов персональных данных, указанных в
заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной услуги.
Заявитель(и) подтверждает(ют) наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении (за исключением
согласия представителя), на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с
предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель(и) подтверждает(ют) достоверность информации,
приведенной в настоящем заявлении.
9. В случае подачи заявления одной из сторон договора
представляется один из следующих документов:
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся
распоряжении исключительным правом на РИД;
удостоверенная нотариусом выписка из договора;
договор.
10. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии)
правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата _____________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии)
приобретателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата _____________________________________________________________
Приложение:
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины
(представляется по инициативе заявителя)
доверенность;
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных представителя:
не являющегося патентным поверенным;
являющегося патентным поверенным;
документ, указанный в пункте 9 настоящего заявления;
другой документ (указать, какой).
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые
реквизиты.