Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЛОГА ПО ДОГОВОРУ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя (ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать залог, последующий залог исключительного
права по договору в отношении:
1.
Товарного знака (товарных знаков)
государственная регистрация N ______;
международная регистрация N ________;
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
N _____;
изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __;
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных
микросхем), регистрационный N ___________________________________.
2. Срок действия залога:
на срок действия исключительного права
на определенный срок:
на срок до (по) ______________________;
сроком на ____________________________.
3. Ограничения права залогодателя использовать или распоряжаться
исключительным правом ____________________________________________
_________________________________________________________________.
4. Сведения о сторонах договора:
4.1. Правообладатель - залогодатель ______________________________
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
4.2. Залогодержатель, последующий залогодержатель ________________
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
5. Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
поверенным) является:
_________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в
Роспатенте)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с государственной регистрацией залога
исключительного права по данному заявлению.
6. Уплачены пошлины:
по п. 3.3 3.13 приложения к Положению о пошлинах
по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации;
по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации
Сведения о плательщике
_________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского
юридического лица: | Для иностранного
юридического лица: |
ИНН: | КИО (если имеется): |
КПП: | КПП (если имеется): |
Для российского
физического лица: | Для иностранного
физического лица:
|
ИНН: | Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
СНИЛС: |
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
7. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в
целях и объеме, необходимых для предоставления государственной
услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении (за исключением
согласия представителя), на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с
предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
8. В случае подачи заявления одной из сторон по договору
представляется один из следующих документов:
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся
распоряжении исключительным правом на РИД;
удостоверенная нотариусом выписка из договора;
договор.
9. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии)
правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата _____________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии)
залогодержателя, последующего залогодержателя с указанием Ф.И.О. и
должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата __________________________________________________________
Приложение:
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
(представляется по инициативе заявителя)
доверенность;
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных представителя:
не являющегося патентным поверенным;
являющегося патентным поверенным;
документ, указанный в пункте 8 настоящего заявления;
другой документ (указать, какой).
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые
реквизиты.