Приложение N 3
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЛИЦЕНЗИОННОМУ ДОГОВОРУ, ДОГОВОРУ КОНЦЕССИИ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) и адрес
места жительства или полное
наименование организации и адрес
места нахождения стороны или
сторон договора (заявителя(ей)
__________________________________
Адрес для переписки ______________
__________________________________
(полный почтовый адрес на
территории Российской Федерации,
наименование адресата (для
юридического лица) или фамилия
и инициалы (для физического лица),
номер телефона, факса и адрес
электронной почты (при наличии).
Допускается указание полного
почтового адреса на территории
другого государства, если
международным договором
Российской Федерации предусмотрена
возможность ведения дел с
Роспатентом непосредственно
национальными заявителями
такого государства и их
патентных поверенных)
Заявление
Прошу зарегистрировать предоставление права использования по
договору:
1.
Лицензионному;
сублицензионному;
коммерческой концессии;
субконцессии.
2. В отношении
товарного знака (товарных знаков)
государственная регистрация N ______;
международная регистрация N ________;
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
N _____;
изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
евразийского патента(ов) N __________________________________;
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __;
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных
микросхем), регистрационный N __________________________________.
3. Вид
исключительная лицензия (концессия);
неисключительная лицензия (концессия).
4. Территория действия ___________________________________________
_________________________________________________________________.
(если территория определена договором)
5. Срок действия договора
на срок действия исключительного права;
на определенный в договоре срок:
на срок до (по) ______________________;
сроком на ____________________________.
6. Способы использования результата интеллектуальной деятельности
или товары и услуги, в отношении которых предоставляется право
использования средства индивидуализации __________________________
_________________________________________________________________.
7. Наличие согласия на предоставление права использования
результата интеллектуальной деятельности или средства
индивидуализации по сублицензионному договору ____________________
_________________________________________________________________.
(если такое согласие дано)
8. Предоставление права использования может быть прекращено на
основании расторжения договора в одностороннем порядке ___________
_________________________________________________________________.
(заполняется при наличии такого условия)
9. Сведения о сторонах договора:
9.1. Правообладатель(и) ______________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
9.2. Лицензиат, пользователь, сублицензиат, вторичный
пользователь _____________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
9.3. Сублицензиар, вторичный правообладатель _________________
_________________________________________________________________.
(указываются в именительном падеже полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица,
индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное наименование страны с указанием кода страны, номер
телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,
физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
10. Настоящим также уведомляю, что моим представителем
(патентным поверенным) является:
_________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в
Роспатенте) который уполномочен вести переписку и совершать все
необходимые действия, связанные с государственной регистрацией
предоставлением права использования по данному заявлению.
11. Уплачены пошлины:
по п. 3.1 3.11 3.17 приложения к Положению о пошлинах;
по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации;
по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской
Федерации.
Сведения о плательщике
__________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского
юридического лица: | Для иностранного
юридического лица: |
ИНН: | КИО (если имеется): |
КПП: | КПП (если имеется): |
Для российского
физического лица: | Для иностранного
физического лица:
|
ИНН: | Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
СНИЛС: |
Серия, номер и вид документа,
удостоверяющего личность
плательщика: |
12. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в
целях и объеме, необходимых для предоставления государственной
услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов
персональных данных, указанных в заявлении (за исключением
согласия представителя), на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с
предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
13. В случае подачи заявления одной из сторон договора
представляется один из следующих документов:
подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся
распоряжении исключительным правом на РИД;
удостоверенная нотариусом выписка из договора;
договор.
14. Подписи и печати сторон
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии)
правообладателя, сублицензиара, вторичного правообладателя, с
указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата _____________________________________________________________
Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии),
лицензиата, пользователя, сублицензиата, вторичного пользователя,
с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
Подпись __________________________________________________________
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
Должность (для юридических лиц) __________________________________
Дата _____________________________________________________________
Приложение:
документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
(представляется по инициативе заявителя)
доверенность;
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных представителя:
не являющегося патентным поверенным;
являющегося патентным поверенным;
документ, указанный в пункте 13 настоящего заявления;
другой документ (указать, какой).
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые
реквизиты.