Форма заявления о государственной регистрации прекращения зарегистрированного права использования по договору концессии

                       ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
            О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ
             ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
                    ПО ДОГОВОРУ КОНЦЕССИИ
 

 
                                В Федеральную службу
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                     (фамилия, имя, отчество
                                 (последнее - при наличии) и адрес
                                    места жительства или полное
                                 наименование организации и адрес
                                   места нахождения стороны или
                                  сторон договора (заявителя(ей)
                                __________________________________
                                Адрес для переписки ______________
                                __________________________________
                                    (полный почтовый адрес на
                                 территории Российской Федерации,
                                   наименование адресата (для
                                 юридического лица) или фамилия
                                и инициалы (для физического лица),
                                  номер телефона, факса и адрес
                                 электронной почты (при наличии).
                                  Допускается указание полного
                                 почтового адреса на территории
                                   другого государства, если
                                    международным договором
                                Российской Федерации предусмотрена
                                    возможность ведения дел с
                                   Роспатентом непосредственно
                                    национальными заявителями
                                     такого государства и их
                                     патентных поверенных)
 
                              Заявление
 
Прошу зарегистрировать прекращение договора
 коммерческой концессии;
 коммерческой субконцессии,
по    которому    зарегистрировано    в    Федеральной   службе по
интеллектуальной  собственности предоставление право использования
__________________________________________________________________

     (указывается дата и  номер государственной  регистрации

   предоставления права использования по договору коммерческой
                    концессии (субконцессии)
 
1. в отношении
 товарного знака (товарных знаков)
   государственная регистрация N ______;
   международная регистрация N ________;
  общеизвестного   товарного   знака   (общеизвестных  товарных
знаков) N _____;
 изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
 евразийского патента(ов) N __________________________________;
 полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
 промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __;
 топологии  интегральной   микросхемы  (топологий  интегральных
микросхем), регистрационный N ___________________________________.
 
2.
 
 Право  использования  прекращается  на  основании  расторжения
договора в одностороннем порядке;
 
  право  использования  прекращается  на  основании  соглашения
сторон;
 право использования прекращается на основании решения суда;
 право прекращается в связи с объявлением  правообладателя  или
пользователя несостоятельным (банкротом).
 
3. Сведения о сторонах договора:
 
3.1. Правообладатель _____________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в  транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
 
3.2. Пользователь ________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
3.3. Вторичный правообладатель ___________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
4.  Настоящим   также   уведомляю,   что   моим  представителем
(патентным поверенным) является:
__________________________________________________________________

     (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель
       является патентным поверенным, то указывается его 
             регистрационный номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести  переписку и совершать все необходимые
действия,  связанные  с  государственной  регистрацией прекращения
договора   коммерческой   концессии   (субконцессии),   по данному
заявлению.
 
5. Уплачены пошлины:
 по п.  3.7  3.16 приложения к Положению о пошлинах;
  по  пп.  6  п.  1  ст.  333.30  Налогового кодекса Российской
Федерации;
 по  пп.  4  п.  1  ст.  333.30  Налогового  кодекса Российской
Федерации.
 
Сведения о плательщике
_________________________________________________________________.

     (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование
                   юридического лица)
 
Идентификаторы     плательщика,     указываемые     в   документе,
подтверждающем уплату пошлины:
 

 
6.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных  субъектов  персональных  данных,  указанных в заявлении, в
целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления государственной
услуги.
Заявитель   подтверждает   наличие   согласия   других   субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в  Роспатенте в связи с
предоставлением   государственной   услуги.   Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  приведенной в
настоящем заявлении.
 
7.  В  случае  подачи  заявления  одной  из  сторон  по  договору,
соглашения   о   прекращении   представляется   один  из следующих
документов:
  подписанное  сторонами  договора  уведомление  о состоявшемся
распоряжении исключительным правом на РИД;
 удостоверенная нотариусом выписка из договора;
 договор, соглашение о расторжении договора;
 решение суда.
 
8. Подписи и печати сторон
 
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -   при наличии)
правообладателя,  вторичного  правообладателя с указанием Ф.И.О. и
должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -   при наличии)
пользователя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Приложение:
 документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
         (представляется по инициативе заявителя)
 доверенность;
 документ,  подтверждающий  согласие  на обработку персональных
данных представителя:
 не являющегося патентным поверенным;
 являющегося патентным поверенным;
 документы, указанные в пункте 7 настоящего заявления;
 иной документ.
 

При  оформлении  заявления  в  нем  заполняются только необходимые
реквизиты.