Приложение N 12
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 __________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес места жительства или полное наименование организации и адрес места нахождения стороны или сторон договора (заявителя(ей) __________________________________ Адрес для переписки ______________ __________________________________ (полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, наименование адресата (для юридического лица) или фамилия и инициалы (для физического лица), номер телефона, факса и адрес электронной почты (при наличии). Допускается указание полного почтового адреса на территории другого государства, если международным договором Российской Федерации предусмотрена возможность ведения дел с Роспатентом непосредственно национальными заявителями такого государства и их патентных поверенных) Заявление Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на условиях принудительной лицензии: 1. в отношении изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________; полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________; промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___ _________________________________________________________________. 2. Условия предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии: 2.1. Территория действия _________________________________________ _________________________________________________________________. 2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии на срок действия исключительного права; на срок до (по) __________________; сроком на ________________________. 2.3. Объем использования __________________________________________________________________ 3. Сведения о сторонах: 3.1. Правообладатель _____________________________________________ _________________________________________________________________. (указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности) 3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии ________________________________. (указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам), и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации буквами русского алфавита) 4. Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: _________________________________________________________________, (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является
патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер в Роспатенте) который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с предоставлением права использования РИД на условиях принудительной лицензии, по данному заявлению. 5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. 6. Подписи и печати сторон Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись __________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________ Должность (для юридических лиц) __________________________________ Дата _____________________________________________________________ Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лица, которому предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии, с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица Подпись __________________________________________________________ Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________ Должность (для юридических лиц) __________________________________ Дата _____________________________________________________________ Приложение: решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях принудительной лицензии; доверенность; документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: не являющегося патентным поверенным; являющегося патентным поверенным.
При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.