Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
       О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПРАВА
      ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
                                                                  

 
                                В Федеральную службу
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                      (фамилия, имя, отчество
                                 (последнее - при наличии) и адрес
                                    места жительства или полное
                                 наименование организации и адрес
                                   места нахождения стороны или
                                  сторон договора (заявителя(ей)
                                __________________________________
                                Адрес для переписки ______________
                                __________________________________
                                    (полный почтовый адрес на
                                 территории Российской Федерации,
                                   наименование адресата (для
                                 юридического лица) или фамилия
                                и инициалы (для физического лица),
                                 номер телефона, факса и адрес
                                 электронной почты (при наличии).
                                  Допускается указание полного
                                  почтового адреса на территории
                                   другого государства, если
                                    международным договором
                                Российской Федерации предусмотрена
                                    возможность ведения дел с
                                   Роспатентом непосредственно
                                    национальными заявителями
                                     такого государства и их
                                      патентных поверенных)
 
                           Заявление
 
Прошу  зарегистрировать  предоставление права использования РИД на
условиях принудительной лицензии:
 
1. в отношении
 изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
 полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
 промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___
_________________________________________________________________.
 
2.  Условия  предоставления  права  использования  РИД на условиях
принудительной лицензии:
2.1. Территория действия _________________________________________
_________________________________________________________________.
 
2.2.  Срок  предоставления  права  использования  РИД  на условиях
принудительной лицензии
 на срок действия исключительного права;
 на срок до (по) __________________;
 сроком на ________________________.
 
2.3. Объем использования
__________________________________________________________________
 
3. Сведения о сторонах:
3.1. Правообладатель _____________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в  транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
 
3.2.  Лицо,  которому  предоставлено  право  использования  РИД на
условиях принудительной лицензии ________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
4.  Настоящим    также    уведомляю,   что  моим  представителем
(патентным поверенным) является:
_________________________________________________________________,
 (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является

     патентным поверенным, то указывается его регистрационный
                     номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести  переписку и совершать все необходимые
действия,  связанные  с предоставлением права использования РИД на
условиях принудительной лицензии, по данному заявлению.
 
5.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных  субъектов  персональных  данных,  указанных в заявлении, в
целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления государственной
услуги.
Заявитель   подтверждает   наличие   согласия   других   субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в  Роспатенте в связи с
предоставлением   государственной   услуги.   Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  приведенной в
настоящем заявлении.
 
6. Подписи и печати сторон
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -   при наличии)
правообладателя с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Подпись(и)  и  (или)  печать(и)  (последнее  -  при наличии) лица,
которому   предоставлено   право   использования   РИД на условиях
принудительной   лицензии,   с   указанием   Ф.И.О.   и  должности
подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Приложение:
 
  решение  суда  о  предоставлении  права  использования РИД на
условиях принудительной лицензии;
 доверенность;
 документ,  подтверждающий  согласие  на обработку персональных
данных представителя:
 не являющегося патентным поверенным;
 являющегося патентным поверенным.
 

При  оформлении  заявления  в  нем  заполняются только необходимые
реквизиты.