Форма заявления о государственной регистрации прекращения права использования РИД на условиях принудительной лицензии

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
       О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА

     ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РИД НА УСЛОВИЯХ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ ЛИЦЕНЗИИ
 

 
                                В Федеральную службу
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                       (фамилия, имя, отчество
                                (последнее - при наличии) и адрес
                                   места жительства или полное
                                наименование организации и адрес
                                  места нахождения стороны или
                                 сторон договора (заявителя(ей)
                                __________________________________
                                Адрес для переписки ______________
                                __________________________________
                                    (полный почтовый адрес на
                                территории Российской Федерации,
                                   наименование адресата (для
                                 юридического лица) или фамилия
                                и инициалы (для физического лица),
                                  номер телефона, факса и адрес
                                 электронной почты (при наличии).
                                  Допускается указание полного
                                 почтового адреса на территории
                                   другого государства, если
                                    международным договором
                                Российской Федерации предусмотрена
                                   возможность ведения дел с
                                  Роспатентом непосредственно
                                   национальными заявителями
                                    такого государства и их
                                     патентных поверенных)
 
                             Заявление
 
Прошу  зарегистрировать  прекращение  права  использования  РИД на
условиях принудительной лицензии, зарегистрированной в Федеральной
службе по интеллектуальной собственности
_________________________________________________________________,
(указывается    дата    и    номер    государственной  регистрации
предоставления  права использования РИД на условиях принудительной
                              лицензии)
 
1. В отношении
 изобретения (изобретений), патент(ы) N ______________________;
 полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N _____________;
 промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N __.
 
2. Сведения о сторонах:
 
2.1. Правообладатель _____________________________________________
_________________________________________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в  транслитерации буквами русского алфавита. Если правообладателей
несколько, сведения о них указываются для каждого в отдельности)
 
2.2.  Лицо,  которому  предоставлено  право  использования  РИД на
условиях принудительной лицензии ________________________________.
(указываются    в    именительном    падеже    полное наименование
юридического лица, включая организационно-правовую форму (согласно
учредительным  документам),  и адрес места нахождения или фамилия,
имя,   отчество   (последнее   -   при  наличии) физического лица,
индивидуального  предпринимателя и адрес места жительства, включая
официальное  наименование  страны  с  указанием кода страны, номер
телефона,  факса и адрес электронной почты (если они имеются). Для
российского  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,
физического  лица  указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН,
СНИЛС.  Для иностранного лица соответствующие сведения указываются
в транслитерации буквами русского алфавита)
 
3.  Настоящим  также   уведомляю,    что   моим   представителем
(патентным поверенным) является:
_________________________________________________________________,
 (указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является

    патентным поверенным, то указывается его регистрационный
                         номер в Роспатенте)
который  уполномочен  вести  переписку и совершать все необходимые
действия,  связанные  с  прекращением  права  использования РИД на
условиях принудительной лицензии.
 
4.  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи  6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Роспатент осуществляет обработку персональных
данных  субъектов  персональных  данных,  указанных в заявлении, в
целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления государственной
услуги.
Заявитель   подтверждает   наличие   согласия   других   субъектов
персональных   данных,   указанных   в   заявлении (за исключением
согласия  представителя),  на  обработку  их  персональных данных,
приведенных   в   настоящем   заявлении,   в  Роспатенте в связи с
предоставлением   государственной   услуги.   Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  приведенной в
настоящем заявлении.
 
5. Подписи и печати сторон
 
Подпись(и)   и   (или)   печать(и)   (последнее   -   при наличии)
правообладателя,  с  указанием  Ф.И.О.  и должности подписывающего
лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Подпись(и)  и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лицензиата
с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица
 
Подпись __________________________________________________________
 
Печать (для юридических лиц, при наличии) ________________________
 
Должность (для юридических лиц) __________________________________
 
Дата _____________________________________________________________
 
Приложение:
 
 документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины;
         (представляется по инициативе заявителя)
 решение суда о прекращении права использования РИД на условиях
принудительной лицензии;
 доверенность;
 документ, подтверждающий согласие  на  обработку  персональных
данных представителя:
 не являющегося патентным поверенным;
 являющегося патентным поверенным.
 

При  оформлении  заявления  в  нем  заполняются только необходимые
реквизиты.