Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

                                              Форма по КНД 1160077
 
                             СПРАВКА

    о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального
      налогового вычета либо подтверждении факта получения
      налогоплательщиком суммы предоставленного социального

    налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1
       статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации
                        за ________ год
 
              N ________ от "___" ________ 20__ г.
 
__________________________________________________________________
              (наименование и код налогового органа)
в  соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт <1> _________________________________________________________
налогоплательщиком _______________________________________________
                         (ИНН, фамилия, имя, отчество <2>,
__________________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность, адрес места
                        жительства)
социального   налогового   вычета,   предусмотренного подпунктом 4
пункта  1  статьи  219  Налогового кодекса Российской Федерации, в
части уплаченных им взносов по договору <3> ______________________
________________________ от __________________ N ________________,

     (вид договора)               (дата)             (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме <4> ______________________________________________ рублей.
                         (цифрами и прописью)
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
                                 (ИНН, фамилия, имя, отчество <2>)
для представления налоговому агенту ______________________________
                                              (ИНН/КПП,
                                       наименование организации)
__________________________________________________________________
 
______________________________/ ___________/ ____________________/
 (должностное лицо налогового    (подпись)      (фамилия, имя,
            органа)                              отчество <2>)
 

<1>  Указать  факт  неполучения  или  получения налогоплательщиком
социального налогового вычета.
<2> Отчество указывается при наличии.
<3>   Указать   вид   договора   добровольного страхования жизни",
"добровольного  пенсионного  страхования"  или "негосударственного
пенсионного обеспечения".
<4> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.