Медицинская карта донора органов (тканей) (учетная форма N 039/У)

(приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 08.06.2016 N 355Н)
Редакция от 08.06.2016 — Действует с 14.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 08.06.2016 N 355н

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н

Наименование медицинской организации <*>   Код формы по ОКУД  
      Код организации по ОКПО  
      Медицинская документация
      Учетная форма N 039/у
Адрес     Утверждена приказом Минздрава России
      от 8 июня 2016 г. N 355н  

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N _____

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число _________ месяц ___________ год ________                  
     
2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.                                                                  
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2, родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.                        
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):                                                                          
5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число _________ месяц ___________ год ________                                    
7. Дата и время поступления: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______                    
8. Дата и время выписки (для живого донора): число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______          
9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______              
10. Медицинская карта стационарного больного N ________                                                      
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):                                                        
11.1. основное заболевание:                                                                                  
                                                                                                 
                                                                  код по МКБ-10 <**>                    
11.2. осложнения основного заболевания:                                                                          
                                                                                                 
11.3. конкурирующее заболевание                                                                              
11.4. фоновое заболевание                                                                                  
11.5. сопутствующие заболевания                                                                              
                                                                                                 
11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)                                                                    
                                                                  код по МКБ-10                      
12. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 13. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.                                              
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________              
15. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________            
16. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________                      
17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования _____________________                    
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа (ткани) у живого донора органов (тканей) от: число ______ месяц ________ год _______
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на изъятие органа (ткани) от: число _________ месяц ___________ год ________
20. Дата и время изъятия органов (тканей):                                                                        
20.1. начало: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______                                    
20.2. окончание: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______                              
21. Время начала холодовой ишемии: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______                        
22. Изъято органов (тканей):                                                                          
N п/п Органы (ткани) Указать "+" Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для: Должность, ФИО, подпись
хранения трансплантации
1 Амниотическая оболочка
2 Белочная оболочка яичка
3 Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
4 Верхняя конечность и ее фрагменты
5 Височная фасция
6 Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
7 Кишечник и его фрагменты
8 Комплекс сердце-легкое
9 Кости свода черепа
10 Костный мозг
11 Легкие
11.1 Легкое правое
11.2 Легкое левое
12 Нижняя конечность и ее фрагменты
13 Нижняя челюсть
14 Печень
15 Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
16 Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
17 Почки
17.1 Почка правая
17.2 Почка левая
18 Селезенка
19 Сердце
20 Серозная капсула печени
21 Сосуды (участки сосудистого русла)
22 Трахея
23 Фиброзная капсула почки
24 Эндокринные железы
24.1 Гипофиз
24.2 Надпочечники
24.3 Щитовидная железа
24.4 Паращитовидная железа
24.5 Слюнная железа
24.6 Яичко
23. Всего изъято и передано: органов ______________ ед., тканей _____________ ед.                                              
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:                                            
24.1. наименование:                                                                                      
24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань):                          
25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации (пересадки) - 2                                        
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1, с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.

<*> Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).

<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

Лечащий врач (врач - хирург)      
Подпись   Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением  
Подпись   Ф.И.О.
Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог)  
Подпись   Ф.И.О.
Руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология"  
Подпись   Ф.И.О.