Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н
| Наименование медицинской организации <*> | Код формы по ОКУД | |||
| Код организации по ОКПО | ||||
| Медицинская документация | ||||
| Учетная форма N 039-1/у | ||||
| Адрес | Утверждена приказом Минздрава России | |||
| от 8 июня 2016 г. N 355н | ||||
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N _____
| 1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента): число _________ месяц ___________ год ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число _________ месяц ___________ год ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Дата и время поступления: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Дата и время выписки: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Медицинская карта стационарного больного N ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Диагноз заключительный клинический: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.1. основное заболевание: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ-10 <**> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.2. осложнения основного заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.3. конкурирующее заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.4. фоновое заболевание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.5. сопутствующие заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код по МКБ-10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 10. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Исследование крови на наличие гепатита В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Реакция Вассермана: положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Исследование крови на анти-HLA-антитела: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16.1 да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _______, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее: да - 1, нет - 2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число _________ месяц ___________ год ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица) на проведение трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число _________ месяц ___________ год ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.1. начало: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20.2. окончание: число _________ месяц ___________ год ________ час _______ мин _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21.1. живого - 1, трупа - 2, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N ______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22. Исследование HLA-генотипа: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22.1. пациента (реципиента): А ________, В ________, Dr ________,дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22.2. донора: А ________, В ________, Dr ________,дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22.3. число несовпадений по HLA-антигенам ________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата исследования _____________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<*> Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).