Форма 63

"Сведения о донорстве органов и тканей и трансплантации в медицинских организациях" (приложение N 10 к Приказу Минздрава РФ от 08.06.2016 N 355Н)
Редакция от 08.06.2016 — Действует с 14.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 08.06.2016 N 355н

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ* а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"**
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДОНОРСТВЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
 
 за
 
 год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
ФОРМА N 63
Медицинские организации***:
квартальная - до 5 числа месяца, следующего за отчетным
Утверждена приказом
Минздрава России
от "___"_________ N _____
- в Министерство здравоохранения Российской Федерации
 
годовая - до 15 января года, следующего за отчетным
 
 
 
 
квартальная, годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Место нахождения:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код
 
отчитывающейся медицинской организации по общероссийскому классификатору предприятий и организаций
вида деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
территории по общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований
 
 
 
 
 
 
 
 
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 1; 2007, N 26, ст. 3089; 2016, N 1, ст. 62.
** Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного совета Российской Федерации, 1992, N 27, ст. 1556.
*** Медицинские организации и иные организации, включенные в перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
1. СВЕДЕНИЯ О ДОНОРАХ ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) И ПАЦИЕНТАХ (РЕЦИПИЕНТАХ)
(1000)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Доноры, (пациенты) реципиенты
N строки
Пол
дети 0 - 17 лет включительно
взрослые 18 лет и более
1
2
3
4
5
Доноры живые
1
м
 
 
2
ж
 
 
Трупы
3
м
 
 
4
ж
 
 
Пациенты (реципиенты)
5
м
 
 
6
ж
 
 
2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЪЯТЫХ ОРГАНАХ И ТКАНЯХ
2.1. Число органов и тканей, изъятых у живых доноров
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани
N строки
Число органов и тканей, изъятых у живых доноров, степень родства
отец, мать
сын, дочь
родной(ая) брат, сестра
прочие (родственная связь отсутствует)
1
2
3
4
5
6
Кишечник и его фрагменты
1
 
 
 
 
Легкое
2
 
 
 
 
Печень
3
 
 
 
 
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
4
 
 
 
 
Почка
5
 
 
 
 
2.2. Число органов и тканей, изъятых у трупов
(2100)
Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани
N строки
Число органов и тканей, изъятых:
у детей 0 - 17 лет включительно
у взрослых 18 лет и более
при патолого­
анатомическом вскрытии
при судебно-медицинском исследовании
у умерших от:
черепно­мозговых травм
острых нарушений мозгового кровообращения
1
2
3
4
5
6
7
8
Амниотическая оболочка
1
 
 
 
 
 
 
Белочная оболочка яичка
2
 
 
 
 
 
 
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
3
 
 
 
 
 
 
Верхняя конечность и ее фрагменты
4
 
 
 
 
 
 
Височная фасция
5
 
 
 
 
 
 
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
6
 
 
 
 
 
 
Кишечник и его фрагменты
7
 
 
 
 
 
 
Комплекс сердце-легкое
8
 
 
 
 
 
 
Кости свода черепа
9
 
 
 
 
 
 
Костный мозг
10
 
 
 
 
 
 
Легкое
11
 
 
 
 
 
 
Нижняя конечность и ее фрагменты
12
 
 
 
 
 
 
Нижняя челюсть
13
 
 
 
 
 
 
Печень
14
 
 
 
 
 
 
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
15
 
 
 
 
 
 
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
16
 
 
 
 
 
 
Почка
17
 
 
 
 
 
 
Селезенка
18
 
 
 
 
 
 
Сердце
19
 
 
 
 
 
 
Серозная капсула печени
20
 
 
 
 
 
 
Сосуды (участки сосудистого русла)
21
 
 
 
 
 
 
Трахея
22
 
 
 
 
 
 
Фиброзная капсула почки
23
 
 
 
 
 
 
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)
24
 
 
 
 
 
 
3. ТРАНСПЛАНТАЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННЫЕ ПАЦИЕНТАМ (РЕЦИПИЕНТАМ)
3.1. Трансплантации, произведенные пациентам (реципиентам) от живых доноров
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Органы и ткани
N строки
Трансплантации органов и тканей, произведенные пациентам (реципиентам):
 
 
от родственников:
дети 0 - 17 лет включительно
взрослые 18 лет и более
отец, мать
сын, дочь
родной (ая) брат, сестра
прочие (родственная связь отсутствует)
1
2
3
4
5
6
7
8
Всего реципиентов
1
 
 
 
 
 
 
из них произведено трансплантаций органов и тканей:
 
 
 
 
 
 
 
кишечник и его фрагменты
1.1
 
 
 
 
 
 
легкое
1.2
 
 
 
 
 
 
печень
1.3
 
 
 
 
 
 
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
1.4
 
 
 
 
 
 
почка
1.5
 
 
 
 
 
 
3.2. Трансплантации, произведенные пациентам (реципиентам) от трупов
(3100) Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Трансплатируемые органы и ткани
N строки
Возрастные группы
дети 0 - 17 лет включительно
взрослые 18 лет и более
1
2
3
4
Всего пациентов (реципиентов):
1
 
 
из них произведено трансплантаций органов и тканей:
 
 
 
амниотическая оболочка
1.1
 
 
белочная оболочка яичка
1.2
 
 
васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
1.3
 
 
верхняя конечность и ее фрагменты
1.4
 
 
височная фасция
1.5
 
 
глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
1.6
 
 
кишечник и его фрагменты
1.7
 
 
комплекс сердце-легкое
1.8
 
 
кости свода черепа
1.9
 
 
костный мозг
1.10
 
 
легкое
1.11
 
 
нижняя конечность и ее фрагменты
1.12
 
 
нижняя челюсть
1.13
 
 
печень
1.14
 
 
поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
1.15
 
 
подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
1.16
 
 
почка
1.17
 
 
селезенка
1.18
 
 
сердце
1.19
 
 
серозная капсула печени
1.20
 
 
сосуды (участки сосудистого русла)
1.21
 
 
трахея
1.22
 
 
фиброзная капсула почки
1.23
 
 
эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)
1.24
 
 
4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗАГОТОВЛЕННЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
4.1. Использование заготовленных органов и тканей для хранения
(4000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани
N строки
субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация
другие субъекты Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
1
2
3
4
5
6
Амниотическая оболочка
1
 
 
 
 
Белочная оболочка яичка
2
 
 
 
 
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
3
 
 
 
 
Верхняя конечность и ее фрагменты
4
 
 
 
 
Височная фасция
5
 
 
 
 
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
6
 
 
 
 
Кишечник и его фрагменты
7
 
 
 
 
Комплекс сердце-легкое
8
 
 
 
 
Кости свода черепа
9
 
 
 
 
Костный мозг
10
 
 
 
 
Легкое
11
 
 
 
 
Нижняя конечность и ее фрагменты
12
 
 
 
 
Нижняя челюсть
13
 
 
 
 
Печень
14
 
 
 
 
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
15
 
 
 
 
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
16
 
 
 
 
Почка
17
 
 
 
 
Селезенка
18
 
 
 
 
Сердце
19
 
 
 
 
Серозная капсула печени
20
 
 
 
 
Сосуды (участки сосудистого русла)
21
 
 
 
 
Трахея
22
 
 
 
 
Фиброзная капсула почки
23
 
 
 
 
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)
24
 
 
 
 
4.2. Использование заготовленных органов и тканей для трансплантации
(4100) Код по ОКЕИ: единица - 642
Органы и ткани
N строки
субъект Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация
другие субъекты Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
в медицинских организациях, подведомственных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, муниципальных медицинских организациях
1
2
3
4
5
6
Амниотическая оболочка
1
 
 
 
 
Белочная оболочка яичка
2
 
 
 
 
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
3
 
 
 
 
Верхняя конечность и ее фрагменты
4
 
 
 
 
Височная фасция
5
 
 
 
 
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
6
 
 
 
 
Кишечник и его фрагменты
7
 
 
 
 
Комплекс сердце-легкое
8
 
 
 
 
Кости свода черепа
9
 
 
 
 
Костный мозг
10
 
 
 
 
Легкое
11
 
 
 
 
Нижняя конечность и ее фрагменты
12
 
 
 
 
Нижняя челюсть
13
 
 
 
 
Печень
14
 
 
 
 
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
15
 
 
 
 
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
16
 
 
 
 
Почка
17
 
 
 
 
Селезенка
18
 
 
 
 
Сердце
19
 
 
 
 
Серозная капсула печени
20
 
 
 
 
Сосуды (участки сосудистого русла)
21
 
 
 
 
Трахея
22
 
 
 
 
Фиброзная капсула почки
23
 
 
 
 
Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко)
24
 
 
 
 
Руководитель медицинской организации
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
адрес электронной почты: "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
(номер контактного телефона) (дата составления документа)