Заявление о переоформлении сертификата безопасности

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 15.06.2016 N 156)
Редакция от 15.06.2016 — Действует с 13.09.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 15.06.2016 N 156

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного транспорта
предоставления государственной услуги
по выдаче перевозчикам государств - членов
Евразийского экономического союза сертификата
безопасности в целях доступа к услугам
инфраструктуры железнодорожного транспорта
общего пользования, утвержденному приказом
Минтранса России
от 15 июня 2016 г. N 156

Форма

В Федеральное агентство

железнодорожного транспорта

Исх. N ____________________

дата "___" _________ 20 ___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА БЕЗОПАСНОСТИ

1. Основания для переоформления сертификата безопасности
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя  
3. Сокращенное наименование юридического лица  
4. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя  
5. Фирменное наименование юридического лица  
6. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя индивидуального предпринимателя  
Телефон (с указанием кода города)   Телефакс  
Адрес электронной почты  

Приложение: документы на _______ листах.

Переоформленный сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) 		     
  (подпись)   (расшифровка подписи)
       
Дата выдачи "____" ___________ 20 _____ г.      
М.П. (при наличии)