Заявление о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора

В ________________________________________________________________
        (указывается наименование территориального органа
       Росприроднадзора, в который представляется заявление)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
         о зачете суммы излишне уплаченного (взысканного)
                      экологического сбора
 
__________________________________________________________________
 (указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
 ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы,
      фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
 
по результатам совместной сверки  расчетов в соответствии с  актом
совместной   сверки   расчетов   суммы  экологического   сбора  от
"  "__________ 20__ года N______ просит зачесть в счет предстоящих
платежей  излишне  уплаченную  (взысканную)  сумму  экологического
сбора, уплаченную
__________________________________________________________________
 (указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица, уплатившего экологический сбор, либо инициалы,

    фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)
в размере ___________________________________ рублей _____ копеек.
               (размер денежных средств,
                  подлежащих зачету)
 
_____________________________________  ___________________________
 (подпись руководителя юридического        (инициалы, фамилия)
 лица или лица, уполномоченного от

     имени юридического лица,
      либо физического лица)
 
"___"_____________ 20__ г.
 
М.П. <1>

<1>  Если  в соответствии с законодательством Российской Федерации
лицо,    подавшее    заявление,    должно    иметь  печать. Печать
проставляется  в  случае если заявление представляется на бумажном
носителе.