Заявка потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минпромторга РФ от 30.12.2013 N 2176)
Редакция от 23.06.2016 — Действует с 02.08.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 30.12.2013 N 2176

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
ведения баланса производства,
распространения и применения
взрывчатых материалов
промышленного назначения.
(в ред. Приказа Минпромторга РФ от 23.06.2016 N 2084)
(Форма)
Утверждаю
 
(должность)
 
ФИО
 
(подпись)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
МП (при наличии)
ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ ВО ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛАХ ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ НА 20
 
 ГОД
Наименование организации (филиала)
 
Место нахождения организации
 
Почтовый адрес организации
 
Телефонный код города
 
номер телефона
 
номер факса
 
Код организации по ОКПО
 
 код территории по ОКАТО
 
 ИНН организации
 
Железнодорожные отгрузочные реквизиты:
Вагонные
 
 наименование ж/д
 
 станция назначения
 
 код станции
 
 код потребителя
 
Контейнерные
 
 наименование ж/д
 
 станция назначения
 
 код станции
 
 код потребителя
 
Автотранспорт
 
 маршрут
 
Водный транспорт
 
 порт назначения
 
Воздушный транспорт
 
 порт назначения
 
Руководитель организации
 
 
 
(должность)
(ФИО)
(подпись)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
М.П. (при наличии)
Код строки заявки
Наименование взрывчатых материалов промышленного назначения
Ед. изм.
Потребность на 20
 
год
 
Примечания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего
в том числе по кварталам
I
II
III
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номера заполненных страниц
 
 Всего заполнено
 
 страниц.
Должностное лицо, ответственное за составление заявки
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
(подпись)
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(код номер контактного телефона) (дата составления документа)