Приложение 5 к форме заявления, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 779Н

                           Сведения 

    к заявлению о распоряжении средствами (частью средств)

    материнского (семейного) капитала при направлении средств
      (части средств) материнского (семейного) капитала

    на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг,

     предназначенных для социальной адаптации и интеграции
                в общество детей-инвалидов
 
1. Фамилия, имя и отчество получателя ____________________________
2. Банк получателя _______________________________________________
3. ИНН ___________________________________________________________
4. БИК ___________________________________________________________
5. КПП ___________________________________________________________
6. Корреспондентский счет ________________________________________
7. Номер банковского счета получателя ____________________________
8. Сумма к перечислению __________________ руб. _____________ коп.
9.   Документы,   подтверждающие   приобретение   товара (услуги),
предназначенных  для  социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов (указываемое подчеркнуть):
9.1. договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания
услуг N _____________________ от "__" ___________________ 20__ г.;
9.2. товарный или кассовый чеки;
9.3.    иные    документы,    подтверждающие    оплату    товаров,
предназначенных  для  социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов, с указанием их стоимости ________________________
                                            (наименование иного
                                                 документа)
___________________________________________________ руб. ____ коп.
               (стоимость товара)
10.  Индивидуальная  программа  реабилитации или абилитации (ИПРА)
ребенка-инвалида N _________________ от "__" _____________ 20__ г.
Наименование      федерального      государственного    учреждения
медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида
__________________________________________________________________
11. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида ______________________
12. Дата рождения: день ____ месяц ______________________ год ____
13.  Акт  проверки  наличия  приобретенного  для  ребенка-инвалида
товара N ______________________ от "__" __________________ 20__ г.
Наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта  Российской
Федерации  в  сфере  социального  обслуживания,  составившего  акт
проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
__________ _____________________ _________________________________
  (дата)    (подпись заявителя)          (ФИО заявителя)