Приложение N 2
к порядку
Рекомендуемый образец
Акт осмотра места несчастного случая
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
____________________________________________ "___"_________ 20_ г.
(место составления)
Осмотр начат в ___ час. ___ мин.
Осмотр окончен в ___ час. ___ мин.
Мною, _____________________________________ председателем (членом)
(фамилия, инициалы, должность)
комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку, образованной приказом _____________________
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты приказа)
произведен осмотр места несчастного случая происшедшего __________
_________________________________________________________________,
(указывается дата несчастного случая)
в ________________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
__________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организации,
осуществляющей спортивную подготовку)
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с
лицами, проходящими спортивную подготовку, законный представитель
пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент
осмотра __________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или
__________________________________________________________________
очевидцев несчастного случая, краткое изложение
существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай _______________
__________________________________________________________________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования)
3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки,
сооружения) и других предметов, которыми были причинены
повреждения (травма) <*> _________________________________________
__________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств
безопасности <*>
__________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший <*>
__________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки, их
соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*>
__________________________________________________________________
7. Состояние освещенности и температуры <*> ______________________
__________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотографирование или видеосъемка)
С места происшествия изъяты <*>: _________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К акту осмотра прилагаются: ______________________________________
(схема места несчастного случая,
фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по
окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> _______________
__________________________________________________________________
С настоящим ознакомлены __________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы, участвовавших
в осмотре лиц, дата)
Замечания ________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Составлен ________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)
комиссии по расследованию несчастного случая с лицом,
проходящим спортивную подготовку, проводившего осмотр)
__________________________________________
(подпись, дата)
<*> Заполняется при наличии таких данных