Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая, либо несчастного случая со смертельным исходом с лицом, проходящим спортивную подготовку

                                             Рекомендуемый образец
 
                                Акт
      о расследовании группового несчастного случая, тяжелого
несчастного случая, либо несчастного случая со смертельным исходом
             с лицом, проходящим спортивную подготовку
                          N ____________
 
Расследование ________________________________ несчастного случая,
                 (группового, тяжелого, со
                    смертельным исходом)
происшедшего _____________________________________________________
                      (дата и время несчастного случая)
__________________________________________________________________
(указывается  наименование  организации, осуществляющей спортивную
                           подготовку)
__________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организации,
               осуществляющей спортивную подготовку)
__________________________________________________________________
           (должность, фамилия, инициалы руководителя)
 
проведено в период с "___" ______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.
 
Комиссия  по  расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку в составе: _________________________________
__________________________________________________________________
       (Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)
 
с участием _______________________________________________________
            (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  занимаемая
                          должность, место работы)
 
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) ________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
 
2.   Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии), должность лица,
осуществляющего   спортивную   подготовку   или  ответственного за
проведение  мероприятия,  во  время  которого произошел несчастный
случай ___________________________________________________________
 
3.   Сведения   о   проведенных   мероприятиях   по предупреждению
травматизма с пострадавшим _______________________________________
__________________________________________________________________
 
4. Место несчастного случая ______________________________________
                             (краткое описание места несчастного
__________________________________________________________________
случая  с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на
сведения,  содержащиеся  в  акте осмотра места несчастного случая,
оборудования,  использование которого привело к несчастному случаю
(наименование,  тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
(при наличии)
 
5. Обстоятельства несчастного случая _____________________________
                                 (краткое изложение обстоятельств,
__________________________________________________________________
предшествовавших  несчастному  случаю, описание событий и действий
пострадавшего  и  других  лиц,  связанных  с несчастным случаем, и
      другие сведения, установленные в ходе расследования)
 
6. Характер полученных повреждений здоровья ______________________
__________________________________________________________________
               (на основании медицинского заключения)
 
7. Причины несчастного случая ____________________________________
                               (указать основную и сопутствующие
__________________________________________________________________
причины несчастного  случая со  ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных   нормативных   правовых  актов, локальных
нормативных актов)
 
8.  Лица,  ответственные за допущенные нарушения законодательных и
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся
причинами несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии,  инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей,
пунктов  законодательных,  иных  нормативных  правовых и локальных
нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения,
явившиеся  причинами  несчастного  случая,  указанными  в пункте 7
настоящего акта)
 
9. Несчастный случай __________________ со спортивной подготовкой.
                    (связан/не связан -
                        указывается
                      соответствующее)
10. Учет несчастного случая ______________________________________
                             (указывается наименование организации
                               (фамилия, инициалы руководителя
                              организации), где подлежит учету и
                                 регистрации несчастный случай)
 
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая 
 

 
12. Прилагаемые материалы расследования:
__________________________________________________________________

    (перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
 
Председатель комиссии   ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
 
Члены комиссии:         ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                        ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
                        ______________________________    ________
                        (подпись, расшифровка подписи)     (дата)
 
Акт в ___________ экз. составлен  "___" _________ 20__ г.