Приложение N 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 18.11.2013 N 674н,
от 07.09.2015 N 602н, от 02.06.2016 N 268н)
Форма
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
__________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
1. Статус ________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата _____________________________________
5. Сертификат выдан ______________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 7. Адрес места жительства ________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) 8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ________________________________________ (число, месяц, год) 9. Сведения о представителе ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) 10. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________ __________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________ __________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий ____________________________________
(указать вид расходов)
в размере _______ руб. ____ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) ______________________
(номер приложения)
к настоящему заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных
связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:
__________________________________________________________________
(указать вид расходов)
в размере __________ руб. ______ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с приложением _____________ к настоящему заявлению;
(номер приложения)
в) формирование накопительной пенсии <*> в размере __________ руб.
______ коп.
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки _______________________________________;
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) _____________________
_________________________________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с
усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные
меры государственной поддержки __________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых)
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
_________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением
(усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные
меры государственной поддержки ___________________________________
(указать - не принималось (принималось))
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:__________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать вид расходов) в размере_______________________руб._______________коп.___________ (сумма прописью) в соответствии с приложением______________ к настоящему заявлению. (номер приложения) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862, ознакомлен(а). ______________________________ (подпись заявителя) С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236), ознакомлен(а). ______________________________ (подпись заявителя) С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 184н <**>, ознакомлен(а). ______________________________ (подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828), ознакомлен(а) ______________________________ (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). ______________________________ (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7061; 2013, N 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _________________________ (подпись специалиста) Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _________________________ _______________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза) Расписка-уведомление (извещение) Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) ______________________ зарегистрированы _________________________________________________ (регистрационный номер заявления) Принял _______________________ _____________________ ____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста) (ФИО специалиста) __________________________________ <*> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19; 2008, N 52, ст. 6243; 2010, N 31, ст. 4210; 2011, N 1, ст. 52; N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 23, ст. 2886; N 27, ст. 3477). <**> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 г., регистрационный номер 28861.