Форма СЗИ-5 — Редакция от 01.06.2016

Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 01.06.2016 N 473п

Форма СЗИ-5

Код по ОКУД

Код по ОКПО

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:

Системный номер

Дата приема

"

года

Исходящий номер СПУ

Сведения о застрахованном лице:

Место рождения:

Фамилия

город (село, дер., ...)

Имя

район

Отчество

область (край, респ., ...)

Пол

страна

Дата рождения

"

года

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

Дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

"

года

Раздел 1. Сведения о расчетном пенсионном капитале, страховом стаже и индивидуальном пенсионном коэффициенте застрахованного лица

1.1. Сведения о трудовом стаже и заработке застрахованного лица до 1 января 2002 года

1.1.1. Сведения о периодах трудовой или иной общественно полезной деятельности и заработке за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Наименование организации

Вид деятельности (код)

Начало периода (дд.мм.гггг)

Конец периода (дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый трудовой стаж

Выслуга лет

Системный номер документа

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

(профессия или должность)

Правовая оценка обработки данных формы СЗВ-К проведена территориальным органом ПФР

, акт N

от

(Наименование территориального органа ПФР)

(номер акта)

(дата акта)

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Системный номер документа

Справка о заработке N

дата

Заработок за период с

по

Год

Сумма (руб. коп.)

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого:

1.1.2. Сведения о трудовом стаже и заработке за период после регистрации в системе обязательного пенсионного страхования

Страхователь:

Наименование

Регистрационный номер ПФР

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного лица

Системный номер документа

Отчетный период

Сумма (руб. коп.)

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

Итого:

Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)

Конец периода (дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисляемый стаж

Выслуга лет

Системный номер документа

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1 января 2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:

Территориальные условия проживания на 31 декабря 2001 года

Условия повышения пенсий, установленные законодательством Российской Федерации для

отдельных категорий граждан по состоянию на 31 декабря 2001 года

1.2. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2002 года по 31 декабря 2009 года

Страхователь:

Наименование

Регистрационный номер ПФР

ИНН

КПП

Расчетный период

год

Системный номер документа

Сумма начисленных страховых взносов (руб. коп.):

на страховую часть трудовой пенсии

на накопительную часть трудовой пенсии

по дополнительному тарифу

Продолжительность периодов:

По временной нетрудоспособности:

месяцев

дней

Отпуска без сохранения заработной платы:

месяцев

дней

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа

Доля уплаченных страхователем взносов:

Включено на конец года (руб. коп.):

на страховую часть (%)

в расчетный пенсионный капитал

на накопительную часть (%)

в специальную часть лицевого счета

по дополнительному тарифу (%)

Стаж работы за расчетный период:

N п/п

Начало периода с (дд.мм.гггг)

Конец периода по (дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисление страхового стажа

Условия для досрочного назначения трудовой пенсии

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.3. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2010 года по 31 декабря 2013 года

Страхователь:

Наименование

Регистрационный номер ПФР

ИНН

КПП

Расчетный период

год

Системный номер документа

Дата составления на:

Дата представления в ПФР:

Код категории застрахованного лица:

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии (руб. коп.)

Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (руб. коп.)

начислено

уплачено

начислено

уплачено

учтено

из них учтено в РПК

Стаж работы за отчетный период:

N п/п

Начало периода с (дд.мм.гггг)

Конец периода по (дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисление страхового стажа

Условия для досрочного назначения трудовой пенсии

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.4. Сведения о страховом стаже и страховых взносах на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2014 года по 31 декабря 2014 года

Страхователь:

Наименование

Регистрационный номер ПФР

ИНН

КПП

Расчетный период

год

Системный номер документа

Дата составления на:

Дата представления в ПФР:

Код категории застрахованного лица:

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный отчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии (руб. коп.)

Сумма страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (руб. коп.)

начислено

уплачено

начислено

уплачено

учтено

из них учтено в РПК

Признак начисления страховых взносов:

Признак начисления страховых взносов по дополнительному тарифу:

Стаж работы за отчетный период:

N п/п

Начало периода с (дд.мм.гггг)

Конец периода по (дд.мм.гггг)

Территориальные условия (код)

Особые условия труда (код)

Исчисление страхового стажа

Условия для досрочного назначения трудовой пенсии

основание (код)

дополнительные сведения

основание (код)

дополнительные сведения

1.5. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала (РПК) с 1 января 2002 года по 31 декабря 2014 года

Рассчитанного по начисленным страховым взносам:

N п/п	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Дата установления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид действия (назначение, перерасчет)
			За счет начисленных страховых взносов¹	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации
								Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК




Рассчитанного по уплаченным страховым взносам:

N п/п	Начало периода	РПК на начало периода	Прирост РПК			Дата установления пенсии	Конец периода	Часть РПК, учтенная при установлении пенсии		РПК на конец периода	Вид действия (назначение, перерасчет)
			За счет уплаченных страховых взносов	За счет отказа от страховой части пенсии	За счет индексации
								Сумма РПК	Дата, на которую фактически учтено РПК




¹ Для плательщиков страховых взносов, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, указываются сведения об уплаченных страховых взносах.

1.6. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi) с 1 января 2015 года

Страхователь:
Наименование
Регистрационный номер ПФР						ИНН			КПП
Отчетный период				год
Системный номер документа
Дата составления на:
Дата представления в ПФР:
Код категории застрахованного лица:

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный отчетный период:

Сумма страховых взносов на страховую пенсию (руб. коп.)						Сумма страховых взносов на накопительную пенсию (руб. коп.)
начислено			уплачено			начислено			уплачено
						учтено			учтено
учтено в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа			Учтено в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа


Признак начисления страховых взносов:
Признак начисления страховых взносов по дополнительному тарифу:
Стаж работы за отчетный период:

N п/п	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)		Особые условия труда (код)	Исчисление страхового стажа			Условия для досрочного назначения страховой пенсии
						основание (код)	дополнительные сведения		основание (код)	дополнительные сведения




Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi), рассчитанного по начисленным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование с 1 января 2015 года:

N п/п	Начало периода в календарном году	Конец периода в календарном году	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (начисленные)¹	Индивидуальная часть тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (%)	Сумма страховых взносов на страховую пенсию в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (СВгод, i)	Нормативный размер страховых взносов в календарном году (НСВгод, i)	Индивидуальный пенсионный коэффициент в календарном году (ИПКi)		Сумма учитываемых индивидуальных пенсионных коэффициентов нарастающим итогом на конец периода (ИПКi)	Дата установления страховой пенсии	Вид действия (назначение, перерасчет)
							фактический	учитываемый





Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПКi), рассчитанного по уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование:

N п/п	Начало периода в календарном году	Конец периода в календарном году	Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (уплаченные)	Индивидуальная часть тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (%)	Сумма страховых взносов на страховую пенсию в размере, рассчитанном из индивидуальной части тарифа страховых взносов на финансирование страховой пенсии (СВгод, i)	Нормативный размер страховых взносов в календарном году (НСВгод, i)	Индивидуальный пенсионный коэффициент в календарном году (ИПКi)		Сумма учитываемых индивидуальных пенсионных коэффициентов нарастающим итогом на конец периода (ИПКi)	Дата установления страховой пенсии	Вид действия (назначение, перерасчет)
							фактический	учитываемый





¹ Для плательщиков страховых взносов, не производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, указываются сведения об уплаченных страховых взносах.

1.7. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж

Реквизиты территориального органа ПФР, принявшего решение о включении
сведений в индивидуальный лицевой счет:
Краткое наименование:
Регистрационный номер:

N п/п	Вид деятельности (код)	Начало периода с (дд.мм.гггг)	Конец периода по (дд.мм.гггг)	Территориальные условия (код)	Примечание

Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть индивидуального лицевого счета)

2.1. Информация о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (с 1 января 2015 года - на накопительную пенсию), поступивших в ПФР

Тариф страхового взноса на накопительную часть трудовой пенсии (на накопительную пенсию):

Календарный период

Размер тарифа страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (на накопительную пенсию)

Информация о принятом в 2013 году предварительном решении по заявлению застрахованного лица о выборе управляющей компании или негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего деятельность по обязательному пенсионному страхованию (далее - НПФ)

Заявление застрахованного лица о

от

N

удовлетворено.

Информация о суммах страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию):

Период поступления страховых взносов в ПФР

Сумма (руб. коп.)

с

по

Итого:

Информация о результатах временного размещения сумм страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии) (чистый финансовый результат - далее - ЧФР):

Период поступления страховых взносов в ПФР

Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета

Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)

с

по

Итого:

Информация о результатах временного размещения средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014 - 2015 года:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных на временное размещение (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, отозванных из временного размещения, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014 - 2015 года:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля ПФР

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем три пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации"¹ в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица

о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из ПФР в НПФ от

N

и договором об обязательном

пенсионном страховании от

N

в

(наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из НПФ в НПФ от

N

и договором об обязательном

пенсионном страховании от

N

²

в

(наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из НПФ в ПФР от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Сумма результата инвестирования (руб. коп.)

Итого:

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3028; 2003, N 1, ст. 13; N 46, ст. 4431; 2004, N 31, ст. 3217; 2005, N 1, ст. 9; N 19, ст. 1755; 2006, N 6, ст. 636; 2008, N 18, ст. 1942; N 30, ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3619; N 52, ст. 6454; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 29, ст. 4291; N 48, ст. 6728; N 49, ст. 7036, 7037, 7040; 2012, N 50, ст. 6965, 6966; 2013, N 30, ст. 4044, 4084; N 49, ст. 6352; N 52, ст. 6961, 6975; 2014, N 30, ст. 4219; N 49, ст. 6912; 2015, N 27, ст. 4001; 2016, N 1, ст. 41, 47.

² В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц средства пенсионных накоплений с учетом результатов их инвестирования подлежат передаче из НПФ (наименование НПФ) в НПФ (наименование НПФ)

2.2. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию), взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений

Информация о принятом в 2013 году предварительном решении по заявлению застрахованного лица о выборе управляющей компании или НПФ

Заявление застрахованного лица о

от

N

удовлетворено.

Информация о суммах дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии), поступивших в ПФР (уплачено застрахованным лицом через работодателя):

Наименование работодателя

Регистрационный номер в ПФР

Сумма дополнительных страховых взносов застрахованного лица (руб. коп.)

Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)

Дата снятия с расчетного счета работодателя

Дата поступления на счет ПФР

Календарный год уплаты страховых взносов

Итого:

Самостоятельная уплата застрахованным лицом дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии):

Сумма дополнительных страховых взносов (руб. коп.)

Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)

Дата платежного поручения (дата уплаты)

Дата поступления на счет ПФР

Календарный год уплаты страховых взносов

Итого:

Информация о результатах временного размещения средств дополнительных страховых взносов на финансирование накопительной части трудовой пенсии (накопительной пенсии), поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления дополнительных страховых взносов на расчетный счет ПФР

Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета

Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)

(квартал, года)

с

по

Итого:

Информация о суммах взносов работодателя, поступивших в ПФР:

Наименование работодателя

Регистрационный номер в ПФР

Сумма взносов работодателя (руб. коп.)

Дата включения документа в индивидуальный лицевой счет (реестр)

Дата снятия с расчетного счета работодателя

Дата поступления на счет ПФР

Календарный год уплаты страховых взносов

Итого:

Информация о результатах временного размещения средств взносов работодателя, поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления взносов работодателя на расчетный счет ПФР

Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета

Результат инвестирования от временного размещения средств (руб. коп.)

(квартал, года)

с

по

Итого:

Сведения о государственной поддержке формирования пенсионных накоплений:

Календарный год уплаты дополнительных страховых взносов

Сумма дополнительных страховых взносов, уплаченных застрахованным лицом за календарный год (руб. коп.)

Размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений застрахованных лиц за календарный год (руб. коп.)

Год, в котором получены средства государственной поддержки формирования пенсионных накоплений

Итого:

Информация о результатах временного размещения средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014 - 2015 года:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных на временное размещение (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, отозванных из временного размещения, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений в составе портфеля ПФР временного размещения 2014 - 2015 года:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля ПФР

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о передаче средств пенсионных накоплений и результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем три пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Сведения, отражающие учет необходимых расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из ПФР в НПФ от

N

и договором об обязательном

пенсионном страховании от

N

в

(наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от

N

и договором об обязательном пенсионном страховании от

N

¹

в

(наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной частииндивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ, включая результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из НПФ в ПФР от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования

Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

¹ В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц средства пенсионных накоплений с учетом результатов их инвестирования подлежат передаче из НПФ (наименование НПФ) в НПФ (наименование НПФ)

2.3. Сведения о средствах пенсионных накоплений, сформированных за счет средств материнского (семейного) капитала

Сведения, содержащиеся в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала:

Номер

Дата

Наименование территориального органа ПФР, принявшего заявление

Сумма средств материнского (семейного) капитала, направленная на накопительную часть трудовой пенсии (накопительную пенсию) (руб. коп.)

Сведения, содержащиеся в заявлении об отказе от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, распоряжение средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала:

Номер

Дата

Наименование территориального органа ПФР, принявшего заявление

Сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала, подлежащая отзыву из управляющей компании или НПФ (руб. коп.)

Дата формирования сведений

Информация о передаче средств материнского (семейного) капитала в управляющую компанию или НПФ и результатах инвестирования средств материнского (семейного) капитала:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с абзацем три пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации" в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление (руб. коп.)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР

Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании) от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление (руб. коп.)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР

Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из ПФР в НПФ от

N

и договором об обязательном

пенсионном страховании от

N

в

(наименование НПФ)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из НПФ в ПФР (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ

Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений должны быть переданы в соответствии с заявлением

застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от

N

¹

и договором об обязательном пенсионном страховании от

N

в

(наименование НПФ)

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи средств пенсионных накоплений

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных из НПФ в НПФ (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в НПФ

Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Средства пенсионных накоплений переданы в соответствии с заявлением застрахованного лица о

переходе из НПФ в ПФР от

N

в доверительное управление

(наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва средств пенсионных накоплений

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств материнского (семейного) капитала, отозванных из доверительного управления управляющей компании (руб. коп.)

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных (отозванных) из доверительного управления управляющей компании в ПФР (руб. коп.)

Сумма средств материнского (семейного) капитала (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

Информация о результатах инвестирования НПФ средств материнского (семейного) капитала:

Период инвестирования

Сумма средств материнского (семейного) капитала, переданных в НПФ (руб. коп.)

Результат инвестирования (руб. коп.)

Итого:

¹ В связи с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных лиц средства пенсионных накоплений с учетом результатов их инвестирования подлежат передаче из НПФ (наименование НПФ) в НПФ (наименование НПФ)

2.4. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений

Страховщик, у которого застрахованное лицо формирует пенсионные накопления на день обращения за назначением выплаты за счет средств пенсионных накоплений:

(наименование страховщика)

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп)	Дата установления выплаты/дата действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп.)	Суммы средств пенсионных накоплений (руб. коп.)								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты/ действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты (руб. коп.)
		Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплении (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)		Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений (руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

2.5. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, отраженные в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица по состоянию на 31 декабря 2014 года

Суммы средств пенсионных накоплений (руб. коп.)								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты/действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты (руб. коп.)
Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплений (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)		Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

2.6. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений застрахованного лица, формирующихся в НПФ, у которого аннулирована лицензия

Наименование НПФ, в котором застрахованному лицу назначена выплата

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата установления выплаты/дата действия со средствами пенсионных накоплений	Суммы средств пенсионных накоплений								Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты/действия (руб. коп.)	Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты
		Страховые взносы на накопительную пенсию (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплений (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)	В том числе ЧФР (руб. коп.)	Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (руб. коп.)	Результат инвестирования (руб. коп.)		Сумма гарантийного возмещения (руб. коп.)	Сумма гарантийного восполнения (руб. коп.)	Сумма возмещения недостаточности (руб. коп.)	Сумма пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

2.7. Сведения о передаче средств пенсионных накоплений в состав средств выплатного резерва ПФР

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

2.8. Сведения о сумме денежных средств, уплаченных в резерв ПФР по обязательному пенсионному страхованию

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

2.9. Сведения о сумме денежных средств, уплаченных в фонд гарантирования пенсионных накоплений

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

2.10. Сведения о сумме гарантийного восполнения, зачисленной из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

2.11. Сведения о сумме гарантийного возмещения, полученной ПФР от государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

2.12. Сведения о сумме гарантийного возмещения, полученной ПФР от Центрального банка Российской Федерации

Дата	Сумма средств пенсионных накоплений (руб. коп.)


Итого:

Раздел 3. Сведения о назначении страховой пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений)

3.1. Сведения о назначении страховой пенсии (выплаты за счет средств пенсионных накоплений) застрахованному лицу:

Реквизиты территориального органа ПФР, установившего страховую пенсию (выплату за счет средств пенсионных накоплений):

Регистрационный номер:

Наименование (краткое):

Вид пенсии (выплаты)

Срок назначения пенсии (выплаты)

Категория пенсионера (для пенсии по случаю потери кормильца)

Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

Дата отказа в назначении пенсии (выплаты)

Системный номер документа

с

по

Итого:

НПФ, установивший пенсию (выплату за счет средств пенсионных накоплений):

(наименование НПФ)

Вид пенсии (выплаты)

Срок назначения пенсии (выплаты)

Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)

с

по

Причина прекращения выплаты за счет средств пенсионных накоплений:

Последняя выплата за счет средств пенсионных накоплений за

месяц

года.

Сведения о нетрудоспособных членах семьи, с учетом которых определен размер пенсии:

N п/п

ФИО

СНИЛС

Категория

Системный номер документа

Сведения о кормильце, за которого назначена пенсия по случаю потери кормильца:

ФИО

СНИЛС

Системный номер документа

3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо

Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию по случаю потери кормильца:
Регистрационный номер:
Наименование (краткое):

N п/п	ФИО нетрудоспособного члена семьи	СНИЛС	Срок назначения пенсии		Категория	Системный номер документа
			с	по

Раздел 4. Сведения о прекращении осуществления выплат за счет средств пенсионных накоплений НПФ и продлении выплат ПФР

НПФ, прекративший выплату:
			(наименование НПФ)

Причина прекращения выплаты:

Территориальный орган ПФР, продливший выплату
				(наименование территориального органа ПФР)

Основания продления выплаты:

Вид пенсии (выплаты)	Срок назначения пенсии (выплаты)		Размеры выплаты за счет средств пенсионных накоплений (руб. коп.)	Дата прекращения выплаты	Дата продления выплаты
	с	по

Раздел 5. Сведения о средствах пенсионных накоплений (специальная часть лицевого счета), подлежащих выплате правопреемникам

Сведения о смерти застрахованного лица:

Наименование органа записи актов гражданского состояния
Дата смерти
Запись акта о смерти
Системный номер документа АДВ-8
Дата включения в лицевой счет документа АДВ-8

Сведения о сумме средств пенсионных накоплений на дату смерти застрахованного лица:

		Сумма (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, учтенная в специальной части индивидуального лицевого счета на дату формирования выписки, в том числе:
учтено в резерве ПФР по обязательному пенсионному страхованию
поступило от НПФ
сумма гарантийного восполнения, зачисленная ПФР
сумма гарантийного возмещения, полученная ПФР от государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов"
Сумма возмещения недостаточности
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию и подлежащая восстановлению в порядке регресса
Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная НПФ правопреемнику застрахованного лица

Количество страниц выписки:

Наименование должности руководителя территориального органа ПФР	Подпись	Расшифровка подписи

Дата	М.П.