Заявление о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 ПУНКТА1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

                         В _______________________________________
                               (наименование налогового органа)
                         от ______________________________________
                            (фамилия, имя, отчество <1> полностью)
                                          ИНН <1>
                         _________________________________________
                         Документ, удостоверяющий личность <2>:
                         _________________________________________
                            (серия и номер, кем и когда выдан)
                         _________________________________________
                                      (дата рождения)
                         Адрес места жительства/регистрации:
                         _________________________________________
                         Контактный телефон: ___(___)_____________
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 о выдаче справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком
 социального налогового вычета либо подтверждении факта получения
 налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового

     вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта1 статьи 219
            Налогового кодекса Российской Федерации
 
В  соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса  Российской Федерации прошу выдать
мне справку о подтверждении факта:
1)  неполучения  социального  налогового  вычета, предусмотренного
подпунктом 4  пункта  1  статьи 219  Налогового кодекса Российской
Федерации,  в  части  уплаченных  мною  взносов  по  договору  <3>
__________________________ от __________________ N ______________,
      (вид договора)                (дата)             (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в пользу _________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица,
                             степень родства <4>)
2)   получения   социального   налогового вычета, предусмотренного
подпунктом 4  пункта  1  статьи 219  Налогового кодекса Российской
Федерации,  в  части  уплаченных  мною  взносов  по  договору  <3>
__________________________ от __________________ N ______________,
      (вид договора)                (дата)             (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в пользу _________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица,
                             степень родства <4>)
в сумме <5> ______________________________________________________
                            (цифрами и прописью)
_________________________________________________ рублей _____коп.
Социальный   налоговый   вычет   в   части   уплаченных взносов по
указанному договору мне предоставлялся за _____________ год (годы)
__________________________________________________________________
                (наименование налогового органа)
__________________________________________________________________
Справка требуется для представления налоговому агенту ____________
__________________________________________________________________
               (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы <6>:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
 
"__" _________ ____ г. _____________/_____________________________
         дата             подпись     фамилия, имя, отчество <1>

<1> ИНН и отчество указываются при наличии.
<2>   В   случае   изменения   данных  указываются также данные до
изменений.
<3>  Указывается  вид  договора "добровольного страхования жизни",
"добровольного  пенсионного  страхования"  или "негосударственного
пенсионного обеспечения".
<4>    Степень    родства    указывается    в    случае заключения
налогоплательщиком  договора  в  пользу  членов  семьи  и  близких
родственников.
<5> Заполняется в случае получения социального налогового вычета.
<6>  Указываются  только  необходимые  в  каждом конкретном случае
документы.