Форма 003-О/У

"Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов" (приложение N 4 к Приказу Минздрава РФ от 30.06.2016 N 441Н)
Редакция от 30.06.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 4 Приказа Минздрава РФ от 30.06.2016 N 441н)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 июня 2016 г. N 441н

 
 Наименование медицинской 
       организации
 
  
Код формы по ОКУД ______________ 
Код учреждения по ОКПО __________
 
 
 
 
 
Адрес 
 
 
 
 
    Медицинская документация 
        Форма N 003-О/у 
          Утверждена 
   приказом Минздрава России 
   от 30 июня 2016 г. N 441н
Лицензия 
 
 
 
 
          Медицинское заключение серия _______ N _____

    об отсутствии в организме человека наркотических средств,
             психотропных веществ и их метаболитов
 
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
 
2. Дата рождения: число ______ месяц ________________ год ________
3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район ____________________________________________________________
город _________________ населенный пункт _________________________
улица ____________________________________ дом ___________________
квартира __________
4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________
год ____
5.   Медицинское   заключение:  выявлено  отсутствие  в  организме
человека   наркотических   средств,   психотропных  веществ  и  их
метаболитов.
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего
медицинское заключение: __________________________________________
 
                                                             МП
 
                                                Формат бланка - A5