Форма 21-ФСС

"Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации" (приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)
Редакция от 17.11.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 17.11.2016 N 457)

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 21 - ФСС РФ
 
(наименование территориального органа страховщика)
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
 
(регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код подчиненности)
 
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)
АКТ СОВМЕСТНОЙ СВЕРКИ РАСЧЕТОВ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от
 
 N
 
Должностное лицо территориального органа страховщика, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы)
 
 и
(Ф.И.О., телефон)
страхователь
 
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с
 
 по
 
(дата)
(дата)
по состоянию на
 
 :
(дата)
(в рублях и копейках)
N п/п
 
По данным страхователя
По данным территориального органа страховщика
Расхождение между данными
1
2
3
4
5
1
По страховым взносам:
 
 
 
1.1
задолженность, всего
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
1.1.1
недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
1.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
1.2
излишне уплаченные
 
 
 
1.3
излишне взысканные
 
 
 
1.4
превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
 
 
 
2
По пеням:
 
 
 
2.1
задолженность, всего
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
2.1.1
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
2.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
2.2
излишне уплаченные
 
 
 
2.3
излишне взысканные
 
 
 
3
По штрафам:
 
 
 
3.1
задолженность, всего
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
3.1.1
задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
 
 
 
3.1.2
приостановленные к взысканию
 
 
 
3.2
излишне уплаченные
 
 
 
3.3
излишние взысканные
 
 
 
4
Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
 
 
 
5
Невыясненные платежи
 
 
 
 
 
 
(должность должностного лица территориального органа страховщика, осуществляющего сверку расчетов) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Согласовано страхователем
 
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа
 
("лично" или "почтовым отправлением")
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)*
 (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Законный или уполномоченный представитель страхователя
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).