ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. N 471
Форма
АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ
НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ "___"_________ 20__ ГОДА; 1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной на основании ___________________________________________ (указать форму распорядительного документа) N_____ от "___"_________ 20__ г.: Председатель: ____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________ __________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) 2. Сведения о владельце опасного объекта: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН,
адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, адрес места фактического осуществления деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной
почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, телефон, факс с указанием кода,
адрес электронной почты)
3. Место аварии и характеристика опасного объекта:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении
опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления,
заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии),
данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном
опасном объекте; оценка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам
оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта
перед аварией)
4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии
на опасном объекте:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора,
дата заключения и срок действия договора, наименование
страховщика, страховая сумма по договору)
5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала,
руководителей и специалистов, ответственных лиц, причастных к
аварии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ,
подтверждающий получение профессиональной квалификации, прохождение аттестации (при наличии) 6. Обстоятельства аварии: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства) 7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(выявленные в ходе технического расследования недостатки
эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие
ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных
документов, установленных норм и правил эксплуатации) 8. Сведения о причинении вреда в результате аварии: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(указывается информация о повреждении оборудования опасного
объекта, сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество
(при наличии), данные документа, удостоверяющего личность,
и контактная информация (телефон, адрес электронной почты
(при наличии)) и причинении вреда их жизни, здоровью и имуществу,
характер вреда, причиненного конкретному потерпевшему,
предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий
жизнедеятельности, иной вред; совокупный размер
причиненного вреда)
9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее
развития:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются на основании изучения технической документации,
осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц,
экспертных заключений)
10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом) 11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и
предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также
сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий) Техническое расследование причин аварии проведено в период с _____________________ по _____________________ (число, месяц, год) Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов) Подписи Председатель: ___________________________________ (фамилия, инициалы, дата) Члены комиссии: ___________________________________ (фамилия, инициалы, дата) ___________________________________ (фамилия, инициалы, дата)