Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)))

                                                             Форма
 
              ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
 (лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере
            (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе
           (за исключением эскалаторов в метрополитенах)
 
            (необходимую информацию отметить знаком X)
 
1. Дата и время аварии ___________________________________________
 
2. Вид аварии:                         3. Опасный объект:
 
 - повреждение, разрушение            - лифт

    сооружений
 - отказ, повреждение, разрушение     - подъемная платформа

    технических устройств                  для инвалидов
 - отклонение от режима               - эскалатор (за

    технологического процесса              исключением эскалаторов
                                           в метрополитенах)
                                        - пассажирский конвейер
                                           (движущаяся пешеходная
                                           дорожка)
 
4.  Характеристика  опасного  объекта (марка/модель, изготовитель,
год изготовления, заводской номер) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.   Сведения   о   владельце   опасного   объекта   (наименование
организации,  ее  организационно-правовая  форма, ИНН, адрес места
нахождения,  фамилия,  имя,  отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес
места  жительства  индивидуального  предпринимателя,  адрес  места
фактического осуществления деятельности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.   Наличие   договора   обязательного   страхования  гражданской
ответственности  владельца  опасного объекта за причинение вреда в
результате аварии на опасном объекте:
 - есть (страховщик, номер и дата договора) ____________________
 - нет
7.  Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня
и  иных  сведений,  позволяющих  идентифицировать  место аварии на
опасном объекте) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Наличие потерпевших:
 - с причинением вреда жизни, здоровью <*> _____________________
 - с причинением вреда имуществу

<*> Указать количество потерпевших, из них - погибших.
 
9. Обстоятельства аварии и ее последствия ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись _______
__________________________________________________________________
Принял(а):  фамилия,  инициалы,  должность,  территориальный орган
Ростехнадзора, телефон, подпись __________________________________
__________________________________________________________________
Дата и время приема извещения ____________________________________
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать
при задержке более 24 часов) _____________________________________
________________________________________________________________".