Приложение
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала),
иной организации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1> Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации __________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. _________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.2. Имя _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии) <5> __________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации | |
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации | |
4) работающее лицо без гражданства; | |
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в | |
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации | |
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации | |
9) неработающее лицо без гражданства; | |
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в | |
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в | |
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - | |
13) должностное лицо Комиссии; | |
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> _______________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: ______________________________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: _____________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _________________ 1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ______________________________ 1.10. Дата выдачи ________________________________________________ 1.11. Гражданство: _______________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
б) субъект Российской Федерации __________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ____________________ г) город __________________________ д) населенный пункт ______________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________ ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___ к) дата регистрации по месту жительства __________________________
1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации __________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ____________________ г) город __________________________ д) населенный пункт ______________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________ ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира ___ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>: а) вид документа _________________________________________________ б) серия ______________________ в) номер _________________________ г) кем и когда выдан _____________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по __________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия 1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации 1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование 1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____ 1.21. Контактная информация: 1.21.1. Телефон (с кодом): домашний __________ служебный _________ 1.21.2. Адрес электронной почты _________________________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица <11> 2.1. Фамилия _____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _________________ 2.6. Серия ________________ 2.7. Номер ___________________________ 2.8. Дата выдачи _________________________________________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний ______ служебный _______ 2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. 2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. 2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил. 2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. 2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС. 2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий. 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю __________________________________________________________________ Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его
представителя <12> Дата: _______________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ _________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _______________________ Дата: _______________________ М.П. (число, месяц, год) __________________________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <13>
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются. <2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. <3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. <4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении. <5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. <6> Поле обязательное для заполнения. <7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. <8> Отмечается знаком "V". <9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. <10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. <11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. <12> Нужное подчеркнуть. <13> Нужное подчеркнуть.