Зарегистрировано в Минюсте России 6 сентября 2019 г. N 55834
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 19 июня 2019 г. N 191
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ФОРМ ПЕРЕВОЗОЧНЫХ ДОКУМЕНТОВ НА ПЕРЕВОЗКУ ГРУЗОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 10 января 2003 г. N 18-ФЗ "Устав железнодорожного транспорта Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 170, N 28, ст. 2891; 2006, N 50, ст. 5279; 2007, N 27, ст. 3213, N 46, ст. 5554; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 30, ст. 4596; 2012, N 25, ст. 3268; 2014, N 6, ст. 566, N 23, ст. 2930, N 49, ст. 6928; 2015, N 1, ст. 56, N 14, ст. 2021; 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 18, ст. 2662, N 30, ст. 4457; 2018, N 17, ст. 2422, N 31, ст. 4842, N 32, ст. 5105) приказываю:
1. Утвердить Единые формы перевозочных документов на перевозку грузов железнодорожным транспортом.
2. Установить, что настоящий приказ вступает в силу через 365 дней со дня официального опубликования.
3. Признать не подлежащим применению:
приказ Министерства путей сообщения Российской Федерации от 18 июня 2003 г. N 39 "Об утверждении Правил заполнения перевозочных документов на перевозку грузов железнодорожным транспортом" (зарегистрирован Минюстом России 23 июня 2003 г., регистрационный N 4819).
4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 25 декабря 2007 г. N 196 "О внесении изменений в некоторые акты Министерства путей сообщения Российской Федерации" (зарегистрирован Минюстом России 23 января 2008 г., регистрационный N 10971);
пункт 3 Изменений, вносимых в некоторые акты Министерства путей сообщения Российской Федерации, внесенных приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 3 октября 2011 г. N 258 (зарегистрирован Минюстом России 11 октября 2011 г., регистрационный N 22019).
Министр
Е.И. ДИТРИХ
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом Минтранса России
от 19 июня 2019 г. N 191
ЕДИНЫЕ ФОРМЫ ПЕРЕВОЗОЧНЫХ ДОКУМЕНТОВ НА ПЕРЕВОЗКУ ГРУЗОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ
Лист N 1 Накладная
| 1 | | |
| | Особые отметки: | |
| 2 | | 3 | |
| | По заявке N | | Погрузка груза назначена на: |
| 4 | |
| | N визы |
| ГУ-27у (ГУ-27у ВЦ) Лист 1 |
| ОРИГИНАЛ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОЙ ТРАНСПОРТНОЙ НАКЛАДНОЙ N | 5 |
| на перевозку грузов |
| 6 | | | |
| | Срок доставки истекает | | |
| 7 | | 8 | |
| | Скорость | | Марка перевозчика |
| 9 | | | |
| | Перевозчик | | |
| 10 | | 11 | |
| | Станция отправления | | Станция назначения |
| | | | |
| | | | Подача на подъездной путь |
| 12 | | 13 | |
| | Грузоотправитель (отправитель) | | Грузополучатель (получатель) |
| 14 | | 15 | |
| | Почтовый адрес грузоотправителя (отправителя): | | Почтовый адрес грузополучателя (получателя): |
| 16 | | | |
| | Плательщик | | |
| 17 | | | |
| | Станция передачи | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| 18 | 19 | | 20 | | 21 | 22 | |
| Количество вагонов | | Наименование груза | Упаковка | Количество мест | Масса, кг |
| Код груза | | | | | | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | 23 | / | |
| | Итого | | | |
| 24 | |
| | Итого масса (прописью): |
| 25 | |
| | Итого мест (прописью): |
| 26 | | 27 | |
| | Масса определена | | Способ определения массы |
| 28 | | 29 | |
| | Погр. в вагон средствами | | Представитель перевозчика |
| 30 | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак |
| Сведения о ЗПУ: | | | | | | | | | |
| 31 | |
| | Объявленная ценность, руб. |
| За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю: |
| 32 | |
| | Грузоотправитель |
| 33 | |
| | Груз размещен и закреплен согласно |
| Тарифные отметки |
| 34 | | 35 | |
| | Коды | | Вагон подан взамен |
| 36 | | 37 | 38 | | 39 | |
| | Схема | | Коэффициент тарифа | | Вид отправки | | Расстояние, км |
| 40 | | 41 | | | | 42 |
| | Индекс | | Код тарифа | | | | Класс груза |
| Сведения о вагонах |
| 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | Масса, кг | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Род вагона | N вагона | Грузоподъемность | Количество осей | 48 | 49 | 50 | 51 | Количество мест | Проводники | Индекс негабаритности | Объем кузова | Температура С, плотность | Высота налива, см | Тип цистерны | Примечание |
| | | | | | Масса нетто | Проверенная масса | Масса тары вагона | Масса брутто | | | | | | 74 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Тариф |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 75 | | |
| | | Плата за проезд проводников: | |
| | 76 | | |
| | | Сбор за объявленную ценность: | |
| 60 | | Количество | Общая масса | Общая масса | Общая масса | 77 | | |
| | Итого | вагонов | нетто | тары | брутто | | | |
| | | | | | | | | | | | | 78 | | |
| | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | |
| |
| Сведения о контейнерах |
| 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Код владельца и номер контейнера | Коды размера и типа контейнера | Типоразмер контейнера | Отметка о специализированном контейнере | Масса нетто | Масса тары контейнера | Масса брутто контейнера | Количество мест | Сведения о ЗПУ | Количество ЗПУ | Контрольный знак | |
| 74 |
| Тариф |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | 76 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сбор за объявленную ценность: | |
| | | | | | | | | | | | | | | 77 | | | |
| | | Количество контейнеров | Масса нетто | Масса тары | Масса брутто | | | | |
| 73 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | 78 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | | |
| |
| 79 | |
| | Взыскано на станции отправления |
| Перевозчик |
| 80 | |
| | Взыскано на станции назначения |
| | |
| Перевозчик |
| Календарные штемпели |
| 81 | 82 | 83 | 85 | 86 |
| Дата приема к перевозке | Календарные штемпели станций передачи | Прибытие на станцию назначения | Уведомление грузополучателя (получателя) о прибытии | Выдача оригинала накладной грузополучателю (получателю) |
| | | | |
| | | | |
| 84 | Время уведомления __ час __ мин. ______________________________ |
Дата и время выгрузки __ число __ месяц __ час __ мин. Место выгрузки ________________________________ | |
| 87 | |
| | Особые заявления и отметки грузоотправителя (отправителя) |
| | |
| | |
| 88 | |
| | Контейнер по настоящей накладной принят: |
| Перевозчик | |
| 89 | |
| | Отметки перевозчика |
| | |
| | |
| 90 | |
| | Отметки о выдаче груза |
| | |
| | |
| | |
Лист N 2 Дорожная ведомость
| 1 | | |
| | Особые отметки: | |
| 2 | | 3 | |
| | По заявке N | | Погрузка груза назначена на: |
| 4 | |
| | Виза перевозчика |
| ГУ-27у (ГУ-27у ВЦ) Лист 2 |
| ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N | 5 |
| на перевозку грузов |
| 6 | | | | |
| | Срок доставки истекает | | | |
| 7 | | | 9 | |
| | Скорость | | | Марка перевозчика |
| 8 | | | | |
| | Перевозчик | | | |
| 10 | | | 11 | |
| | Станция отправления | | | Станция назначения |
| | | | | |
| | | | | Подача на подъездной путь |
| 12 | | | 13 | |
| | Грузоотправитель (отправитель) | | | Грузополучатель (получатель) |
| 14 | | | 15 | |
| | Почтовый адрес грузоотправителя (отправителя): | | | Почтовый адрес грузополучателя (получателя): |
| 16 | | | 17 | |
| | Плательщик при отправлении | | | Плательщик на станции назначения |
| 18 | | | 18 | |
| | Станции передачи | | | Станции передачи |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 19 | 20 | | 21 | | 22 | 23 | |
| Количество вагонов | | Наименование груза | Упаковка | Количество мест | | Масса, кг |
| Код груза | | | | | | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | Итого | / | |
| 24 | |
| | Итого масса (прописью): |
| 25 | |
| | Итого мест (прописью): |
| 26 | | 27 | |
| | Масса определена | | Способ определения массы |
| 28 | | 29 | |
| | Погр. в вагон средствами | | Представитель перевозчика |
| 30 | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак |
| Сведения о ЗПУ: | | | | | | | | | |
| 31 | |
| | Объявленная ценность, руб. |
| За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю: |
| 32 | |
| | Грузоотправитель |
| 33 | |
| | Груз размещен и закреплен согласно |
| Тарифные отметки |
| 34 | | 35 | |
| | Коды | | Вагон подан взамен |
| 36 | | 37 | 38 | | 39 | |
| | Схема | | Коэффициент тарифа | | Вид отправки | | Расстояние, км |
| 40 | | 41 | | | | 42 |
| | Индекс | | Код тарифа | | | | Класс груза |
| Сведения о вагонах |
| 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | Масса, кг | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Род вагона | N вагона | Грузоподъемность | Количество осей | 48 | 49 | 50 | 51 | Количество мест | Проводники | Индекс негабаритности | Объем кузова | Температура С, плотность | Высота налива, см | Тип цистерны | Примечание |
| | | | | | Масса нетто | Проверенная масса | Масса тары вагона | Масса брутто | | | | | | 74 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Тариф |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 75 | | |
| | | Плата за проезд проводников: | |
| | 76 | | |
| | | Сбор за объявленную ценность: | |
| 60 | | Количество | Общая масса | Общая масса | Общая масса | 77 | | |
| | Итого | вагонов | нетто | тары | брутто | | | |
| | | | | | | | | | | | | 78 | | |
| | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | |
| |
| Сведения о контейнерах |
| 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Код владельца и номер контейнера | Коды размера и типов контейнера | Типоразмер контейнера | Отметка о специализированном контейнере | Масса нетто | Масса тары контейнера | Масса брутто контейнера | Количество мест | Сведения о ЗПУ | Количество ЗПУ | Контрольный знак | |
| 74 |
| Тариф |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | 76 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сбор за объявленную ценность: | |
| | | | | | | | | | | | | | | 77 | | | |
| | | Количество контейнеров | Масса нетто | Масса тары | Масса брутто | | | | |
| 73 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | 78 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | | |
| |
| 79 | |
| | Взыскано на станции отправления |
| Перевозчик |
| 80 | |
| | Взыскано на станции назначения |
| | |
| Перевозчик |
| Календарные штемпели |
| 81 | 82 | 83 | 85 | 86 |
| Дата приема к перевозке | Календарные штемпели станций передачи | Прибытие на станцию назначения | Уведомление грузополучателя (получателя) о прибытии | Выдача оригинала накладной грузополучателю (получателю) |
| | | | |
| | | | |
| 84 | Время уведомления __ час __ мин. ______________________________ |
Дата и время выгрузки __ число __ месяц __ час __ мин. Место выгрузки ________________________________ | |
| 87 | |
| | Особые заявления и отметки грузоотправителя (отправителя) |
| | |
| | |
| 88 | |
| | Отметки перевозчика |
| | |
| 89 | |
| | Отметки о выдаче груза |
| | |
| | |
| ПО ПРИБЫТИИ | |
| Оригинал накладной получил ____ числа ___________ месяца ______ г. |
| По доверенности N _____________ от _________________________ г. |
| Паспорт серии ____ N __________ зарегистрирован в г. _____________ |
| ул. _________________ дом N __________ кв. N ___________________ |
| Расписка грузополучателя (получателя) __________________________ |
Корешок дорожной ведомости Лист N 3
| 1 | | |
| | Особые отметки: | |
| 2 | | 3 | |
| | По заявке N | | Погрузка груза назначена на: |
| 4 | |
| | Виза перевозчика |
| ГУ-27у (ГУ-27у ВЦ) Лист 3 |
| КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ N | 5 |
| на перевозку грузов |
| 6 | | | | |
| | Срок доставки истекает | | | |
| 7 | | | 9 | |
| | Скорость | | | Марка перевозчика |
| 8 | | | | |
| | Перевозчик | | | |
| 10 | | | 11 | |
| | Станция отправления | | | Станция назначения |
| | | | | |
| | | | | Подача на подъездной путь |
| 12 | | | 13 | |
| | Грузоотправитель (отправитель) | | | Грузополучатель (получатель) |
| 14 | | | 15 | |
| | Почтовый адрес грузоотправителя (отправителя): | | | Почтовый адрес грузополучателя (получателя): |
| 16 | | | 17 | |
| | Плательщик при отправлении | | | Плательщик на станции назначения |
| 18 | | | 18 | |
| | Станции передачи | | | Станции передачи |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 19 | 20 | | 21 | | 22 | 23 | |
| Количество вагонов | | Наименование груза | Упаковка | Количество мест | | Масса, кг |
| Код груза | | | | | | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | Итого | / | |
| 24 | |
| | Итого масса (прописью): |
| 25 | |
| | Итого мест (прописью): |
| 26 | | 27 | |
| | Масса определена | | Способ определения массы |
| 28 | | 29 | |
| | Погр. в вагон средствами | | Представитель перевозчика |
| 30 | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак |
| Сведения о ЗПУ: | | | | | | | | | |
| 31 | |
| | Объявленная ценность, руб. |
| За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю: |
| 32 | |
| | Грузоотправитель |
| 33 | |
| | Груз размещен и закреплен согласно |
| Тарифные отметки |
| 34 | | 35 | |
| | Коды | | Вагон подан взамен |
| 36 | | 37 | 38 | | 39 | |
| | Схема | | Коэффициент тарифа | | Вид отправки | | Расстояние, км |
| 40 | | 41 | | | | 42 |
| | Индекс | | Код тарифа | | | | Класс груза |
| Сведения о вагонах |
| 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | Масса, кг | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Род вагона | N вагона | Грузоподъемность | Количество осей | 48 | 49 | 50 | 51 | Количество мест | Проводники | Индекс негабаритности | Объем кузова | Температура С, плотность | Высота налива, см | Тип цистерны | Примечание |
| | | | | | Масса нетто | Проверенная масса | Масса тары вагона | Масса брутто | | | | | | 74 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Тариф |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 75 | | |
| | | Плата за проезд проводников: | |
| | 76 | | |
| | | Сбор за объявленную ценность: | |
| 60 | | Количество | Общая масса | Общая масса | Общая масса | 77 | | |
| | Итого | вагонов | нетто | тары | брутто | | | |
| | | | | | | | | | | | | 78 | | |
| | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | |
| |
| Сведения о контейнерах |
| 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Код владельца и номер контейнера | Коды размера и типа контейнера | Типоразмер контейнера | Отметка о специализированном контейнере | Масса нетто | Масса тары контейнера | Масса брутто контейнера | Количество мест | Сведения о ЗПУ | Количество ЗПУ | Контрольный знак | |
| 74 |
| Тариф |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | 76 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сбор за объявленную ценность: | |
| | | | | | | | | | | | | | | 77 | | | |
| | | Количество контейнеров | Масса нетто | Масса тары | Масса брутто | | | | |
| 73 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | 78 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | | |
| |
| 79 | |
| | Взыскано на станции отправления |
| Перевозчик |
| 80 | |
| | Особые заявления и отметки грузоотправителя (отправителя): |
| | |
| |
| Квитанцию о приеме груза получил: | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Сумму, взысканную на станции отправления, подтверждаю | | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | | ФИО грузоотправителя (отправителя) | | Подпись | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 81 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата приема к перевозке (календарный штемпель): | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Квитанция о приеме груза Лист N 4
| 1 | | |
| | Особые отметки: | |
| 2 | | 3 | |
| | По заявке N | | Погрузка груза назначена на: |
| 4 | |
| | Виза перевозчика |
| ГУ-27у (ГУ-27у ВЦ) Лист 4 |
| КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ГРУЗА N | 5 |
| на перевозку грузов |
| 6 | | | | |
| | Срок доставки истекает | | | |
| 7 | | | 9 | |
| | Скорость | | | Марка перевозчика |
| 8 | | | | |
| | Перевозчик | | | |
| 10 | | | 11 | |
| | Станция отправления | | | Станция назначения |
| | | | | |
| | | | | Подача на подъездной путь |
| 12 | | | 13 | |
| | Грузоотправитель (отправитель) | | | Грузополучатель (получатель) |
| 14 | | | 15 | |
| | Почтовый адрес грузоотправителя (отправителя): | | | Почтовый адрес грузополучателя (получателя): |
| 16 | | | 17 | |
| | Плательщик при отправлении | | | Плательщик на станции назначения |
| 18 | | | 18 | |
| | Станция передачи | | | Станции передачи |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| 19 | 20 | | 21 | | 22 | 23 | |
| Количество вагонов | | Наименование груза | Упаковка | Количество мест | | Масса, кг |
| Код груза | | | | | | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | | | / | |
| | Итого | / | |
| 24 | |
| | Итого масса (прописью): |
| 25 | |
| | Итого мест (прописью): |
| 26 | | 27 | |
| | Масса определена | | Способ определения массы |
| 28 | | 29 | |
| | Погр. в вагон средствами | | Представитель перевозчика |
| 30 | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак | Тип ЗПУ | Контрольный знак |
| Сведения о ЗПУ: | | | | | | | | | |
| 31 | |
| | Объявленная ценность, руб. |
| За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю: |
| 32 | |
| | Грузоотправитель |
| 33 | |
| | Груз размещен и закреплен согласно |
| Тарифные отметки |
| 34 | | 35 | |
| | Коды | | Вагон подан взамен |
| 36 | | 37 | 38 | | 39 | |
| | Схема | | Коэффициент тарифа | | Вид отправки | | Расстояние, км |
| 40 | | 41 | | | | 42 |
| | Индекс | | Код тарифа | | | | Класс груза |
| Сведения о вагонах |
| 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | Масса, кг | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Род вагона | N вагона | Грузоподъемность | Количество осей | 48 | 49 | 50 | 51 | Количество мест | Проводники | Индекс негабаритности | Объем кузова | Температура С, плотность | Высота налива, см | Тип цистерны | Примечание |
| | | | | | Масса нетто | Проверенная масса | Масса тары вагона | Масса брутто | | | | | | 74 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Тариф |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 75 | | |
| | | Плата за проезд проводников: | |
| | 76 | | |
| | | Сбор за объявленную ценность: | |
| 60 | | Количество | Общая масса | Общая масса | Общая масса | 77 | | |
| | Итого | вагонов | нетто | тары | брутто | | | |
| | | | | | | | | | | | | 78 | | |
| | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | |
| |
| Сведения о контейнерах |
| 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | Провозная плата руб. коп. |
| N п/п | Код владельца и номер контейнера | Коды размера и типа контейнера | Типоразмер контейнера | Отметка о специализированном контейнере | Масса нетто | Масса тары контейнера | Масса брутто контейнера | Количество мест | Сведения о ЗПУ | Количество ЗПУ | Контрольный знак | |
| 74 |
| Тариф |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | / | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | 76 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сбор за объявленную ценность: | |
| | | | | | | | | | | | | | | 77 | | | |
| | | Количество контейнеров | Масса нетто | Масса тары | Масса брутто | | | | |
| 73 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Итого | | | | | | | | | | | | | 78 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | Сумма платежей: | | |
| |
| 79 | |
| | Взыскано на станции отправления |
| Перевозчик |
| 80 | |
| | Особые заявления и отметки грузоотправителя (отправителя): |
| | |
| |
| 81 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Дата приема к перевозке (календарный штемпель): | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |