Заявление о выдаче нового свидетельства патентного поверенного

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
       О ВЫДАЧЕ НОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО
                                                                  
                                В квалификационную комиссию
                                Федеральной службы
                                по интеллектуальной собственности
                                Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
                                г. Москва, Г-59, ГСП-3, 123995
                                от _______________________________
                                       (Фамилия, имя, отчество
                                      (последнее - при наличии),
                                        адрес места жительства
                                    заявителя, включая официальное
                                       наименование государства)
 
                                Адрес для
                                переписки ________________________
                                __________________________________
                                      (полный почтовый адрес
                                     на территории Российской
                                 Федерации, фамилия, имя, отчество
                                (последнее - при наличии), а также
                                      (при наличии) номер(а)
                                    телефона(ов), факса и адрес
                                    электронной почты адресата)
 
                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер ____________________________________________
 
Прошу  выдать  мне  новое регистрационное свидетельство патентного
поверенного в связи с (выбрать из списка):
  утерей свидетельства патентного поверенного

    изменениями  сведений,  внесенных  в  свидетельство патентного
поверенного
__________________________________________________________________
 
Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
 
Плательщик
__________________________________________________________________
  (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор
(по  выбору  заявителя)  -  для  физического лица: страховой номер
индивидуального    лицевого    счета,    идентификационный   номер
налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом
Казначейства  России  от  30  ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении
Порядка   ведения   Государственной   информационной   системы   о
            государственных и муниципальных платежах";
для  юридического  лица:  основной государственный регистрационный
номер  или  иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом
                      Казначейства России)
 
Настоящим    подтверждаю    наличие    согласия   других субъектов
персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  на  обработку  их
персональных   данных,   приведенных   в   настоящем  заявлении, в
Федеральной  службе  по  интеллектуальной  собственности в связи с
предоставлением   государственной   услуги.   Согласия оформлены в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных".
 
Также  настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной
в данном заявлении.
 
Приложение:   документ,   подтверждающий   уплату  государственной
пошлины  за  выдачу  свидетельства,  на ____ л. (представляется по
инициативе заявителя)
 
Подпись __________________________________________________
              (расшифровка фамилии, имени, отчества
                  (последнее - при наличии) лица,
                      подписавшего заявление)
 
Дата ________